¿Estrategia o programa?: Sobre el lugar de la APS

El siguiente escrito surge de la Lectura de la Realidad Institucional, proceso que se realiza en el primer semestre del primer año de la Residencia de Psicología Comunitaria. Se trata de una lectura propia, un recorte entre otros múltiples posibles, que intenta proponer una mirada acerca del lugar que tiene la APS (Atención Primaria de la Salud) en un Primer Nivel de Atención, y más específicamente en un Centro de Salud de la ciudad de Salta Capital, el Centro de Salud N° 56, ubicado en la zona Oeste Alta de la ciudad, en el B° Palermo I, para pensar cómo se dan las prácticas de salud en algunos de los lugares donde se inserta nuestro trabajo cotidiano como residentes.

La Atención Primaria de la Salud es un concepto y una estrategia que surge en la Conferencia Internacional sobre atención primaria de la salud. Es la "asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación". (Organización Mundial de la Salud, 1978:4)

“(…) la APS priorizó la promoción de la salud, reivindicando el carácter anticipatorio y preventivo de la acción sanitaria y desmedicalizando la salud pública”. (1978:4)

Sin embargo, cabe preguntarse ¿Qué lugar tiene realmente la APS en las prácticas de salud? ¿Y qué lugar tiene en este Centro de Salud?

Teniendo en cuenta el texto de Ulivarri sobre APS, es posible comprobar cómo la misma no fue aceptada fácilmente, ya que se generaría un aumento de la demanda hospitalaria como consecuencia de la actividad de los agentes sanitarios. (2014:7)

Además, significaba “poner la salud en manos del pueblo”, y esto representaba “una seria amenaza no solo para las elites y los gobiernos, sino también para los técnicos y expertos”. (2014:8)

“Entre las críticas que se le realizaron se encontraba a esta figura del AS, era la creencia que se promulgaba la apología al curanderismo y que su falta de las herramientas y formación adecuada para hacerse cargo de la salud de las comunidades”. (2014:14)

En algunas entrevistas, se puede observar la situación de lxs Agentes del Centro de Salud en sus inicios:

“Yo empecé en el año 2004 acá, cuando todo era barro. Te inundabas. Nosotras nos bajábamos con la P en el 3 allá en el Grand Bourg, ganábamos 300 pesos, como contratados, no nos permitían cobrar ningún otro plan”. (Extracto de entrevista a miembros del equipo)

“Los Agentes Sanitarios vinieron primero con los planes, entraron con los planes. También con esos planes de trabajar, que venían con 5 minutos viste?, que tenían que cubrir 4 horas, que cobraban un asco, porque era como una especie de contrato. Fue una época dura para los chicos”. (Extracto de entrevista a miembro del equipo)

Esta precarización laboral de la que era víctima el/la Agente Sanitarix, se ha visto reflejada en el lugar otorgado a lxs mismxs en algunos Centros de Salud. Precarización ésta que no sólo se daba a nivel de salarios o de las condiciones de trabajo, sino también en la forma en que eran capacitadxs, donde lo que se buscaba, según lo plantean los relatos recuperados por Ulivarri, era hacerles sentir vergüenza por la muerte y las enfermedades:

“Lo primero que hacemos cuando capacitamos al AS es hacerle sentir vergüenza… por la muerte y por la enfermedad evitable. Porque si uno tiene vergüenza por lo que le sucede a la gente, se va a poner a laburar para que no suceda… esto se llama motivación y compromiso, la clave elemental de la AP (A1)” (2014: 16)

¿Cómo se da esto en el Centro de Salud?

En una de las entrevistas se dice que lxs Agentes Sanitarixs son los ojos del equipo en la comunidad. Sin embargo, ¿qué pasa dentro del Centro? ¿qué pasa cuando estos ojos miran adentro? ¿cómo son significados en la institución?

Menéndez propone que la problemática salud/ enfermedad es una construcción que incluye tanto la práctica médica como la de los conjuntos sociales, y que, si bien esto puede ser aceptado por el modelo médico, no se asume radicalmente, ya que esto “conduciría a consecuencias metodológicas que cuestionarían la hegemonía del modelo médico, por lo cual en la práctica la unidad se mantiene escindida”. (1988: 92)

Consideramos a esta negación como un emergente del autoritarismo estructural del MMH; autoritarismo que es producto de un proceso de institucionalización específico, así como de las funciones que dicho modelo cumple. Es en relación con la reproducción profesional, y con las funciones que la práctica médica (y por supuesto también la psicológica) cumplen para sí y para el sistema que dichas prácticas y saberes necesitan negar la autonomía de los conjuntos tanto a nivel del discurso científico, como en la aplicación de las actividades específicas, por más que en los programas y en determinadas propuestas de tipo salubrista afirmen frecuentemente que están de acuerdo con la autonomía de los sujetos sociales, que en este caso quiere decir “comunidad”. (1988: 96)

Si el saber de los conjuntos es negado, ¿cómo se piensa entonces la mirada de lxs Agentes en el adentro, teniendo en cuenta que son esos “ojos en la comunidad”? Parece ser que adentro mejor que permanezcan cerrados.

Ya Ulivarri habla de la resistencia por parte de los equipos ante los Agentes. “(…) los AS se encontraron con un equipo resistente a las derivaciones, considerados como buchones del sistema y generadores de demanda”. (2014: 18)

Si son los ojos en la comunidad, ¿por qué no poseen espacios donde esta mirada pueda volcarse y ser acompañada? ¿por qué persiste el sentimiento de no ser valorados? ¿Es que de las miserias del afuera es mejor no saber?

Algunos miembros del Centro hacen referencia a la separación, al aislamiento por parte de las y los Agentes,

“Igual que las Agentes Sanitarias, que yo las reto de vez en cuando. Voy y ellas están separadas, ah, porque son las Agentes Sanitarias, les digo, acá no dice Agentes Sanitarios están aparte del Centro de Salud, son personal del Centro de Salud, no hagan rancho aparte, porque ellos se juntan no participan, hay que integrarse. La otra vez entré sin querer y estaban comiendo empanadas. Yo digo “qué se festeja?”. Bueno pero hagan participar al menos. Es hora de integrarse no?, les digo. Y cuando vas a querer que participen para alguna cosa, una o dos participan, el resto no participa”. (Extracto de entrevista a miembro del equipo)

“Los Agentes Sanitarios también por allá enojados”. (Extracto de entrevista a miembro del equipo)

Desde mi primer día en el Centro de Salud, me llamó la atención esta separación de la sala de APS, y el hecho de que no fuera un espacio al que ingresaran otrxs miembros del Centro, exceptuando casos en los que se acercaban o eran llamadxs por situaciones o problemáticas particulares.

Pero cabe entonces preguntarse, ¿a qué se debe esta separación? ¿no es también el propio Centro de Salud, lxs propios trabajadorxs, lxs que se separan? Se puede pensar que es también una posición adoptada por parte de lxs Agentes, pero ¿a qué responde? ¿Por qué se da de esta forma en este Centro en particular?

Esta separación es nombrada también en la entrevista con las Agentes.

- “Y con el resto del equipo solo articulan para casos particulares o…?”

- “Sí, salvo que sea muy extremo el caso, no es que todos los casos lo ven. A mí me ha pasado alguna vez que he tenido algunos niñitos con mucha fiebre, o que tenían mucha dificultad para respirar, yo tiro mi mochila en el sector y yo me vengo con el bebé en los brazos, para asegurarme. Gracias a Dios hace bastante que no me pasa, pero me pasó varias veces…O sea, para asegurarme que lo atiendan (…)”.(Extracto de entrevista a miembros del equipo)

Surge aquí otra pregunta, ¿Por qué la APS está pensada para articular sólo en el caso a caso? ¿Es el/la Agente Sanitarix el/la únicx efector/a de la APS? ¿Se puede pensar en la sectorización y la mirada biologicista como responsables de esta modalidad? ¿Se piensa la APS como una estrategia que atraviesa a todos los actores de la salud o sólo es un Programa representado por los AS?

“(…) se mantiene la falta de integralidad de las políticas públicas, sectorizando las problemáticas, y en el ámbito sanitario, a partir de la mirada biologicista (el logro del Plan es un estetoscopio), centrada en la enfermedad y lo que no funciona”. (Ulivarri, P., 2014:20)

Si el enfoque médico-biologicista está centrado en la enfermedad y la APS en cómo prevenirla, entonces será sólo en casos donde sea necesario curar que el/la Agente podrá recurrir a o articular con lxs otrxs miembros del equipo. ¿Qué pasa entonces con la estrategia de APS? ¿Qué pasa con las prácticas basadas en dicha estrategia, que van más allá de la meramente asistencial?

“Aunque en la Declaración se manifiesta la necesidad de considerar a la APS también por fuera del sistema sanitario y de la clínica médica, apostando a la interdisciplina y la intersectorialidad, su interpretación posterior pondrá foco en el sistema sanitario y en el AS como único efector de la APS (…)”. (Ulivarri, P., 2014:2)

Sin embargo, es posible encontrar en el Centro de Salud prácticas que coinciden con las propuestas de la estrategia de APS, sobre todo acciones basadas en la prevención y en la promoción de la salud, aunque las mismas sean, en su mayoría, llevadas a cabo dentro de la institución. Surge entonces la pregunta, ¿cómo potenciar estas acciones y prácticas? Y por otro lado, ¿cómo pensar una articulación entre lxs Agentes Sanitarios y lxs otrxs miembros del equipo de salud?

Que “los ojos en la comunidad” puedan abrirse hacia adentro y también sean vistos, para que la APS como estrategia atraviese todas las prácticas, y las acciones comunitarias y de promoción de la salud sean potenciadas y se vuelvan parte del trabajo en el Primer Nivel de Atención, permitiendo el trabajo interdisciplinario y el enriquecimiento del hacer con otros en el equipo de salud y en la comunidad.

Bibliografía

• Menéndez, E. L. (1988). Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Algunos comentarios sobre la práctica médica en relación con la Atención Primaria de la Salud. Salud y Sociedad. N°16. Año 5.

• Ulivarri, P. (2014). Entre los discursos y las prácticas en APS o de cómo la palabra pan no quita el hambre. Salta.

• Organización Mundial de la Salud (1978). Declaración de Alma-Ata: conferencia internacional sobre atención primaria de salud. Alma-Ata: Autor. Disponible enhttp://whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf.