Sobre la Atención Primaria de la Salud ¿Qué pensamos y qué hacemos? Obstáculos y potencias

Sobre la Atención Primaria de la Salud ¿Qué pensamos y qué hacemos? Obstáculos y potencias

La experiencia que busco reflejar en este escrito es parte de un recorrido realizado en el marco de mi inserción en un Centro de Salud del Área Operativa Norte de la ciudad de Salta. Se trató de un proceso de cinco meses dedicados a conocer el funcionamiento de la institución, las dinámicas del equipo de trabajo y el vínculo con la comunidad, entre otras cosas. Esta instancia de conocimiento no se acaba sino que continúa a lo largo de los dos años y medio que seré parte de la institución y del equipo, es por ello que este escrito intenta compartir algunas lecturas no acabadas de ese proceso.

¿Y qué es la Atención Primaria de la Salud?

Me ubico en un primer nivel de atención de salud en una provincia que a la que llegué hace pocos meses y estoy conociendo de a poco. Pude aproximarme a través de algunas lecturas a los antecedentes históricos en Atención Primaria de la Salud (APS) en esta provincia. A partir de ello me interesó indagar en la actualidad en mi lugar de trabajo ¿Cómo se llevaban a cabo en la práctica las estrategias de APS? ¿Cómo se da la relación con la comunidad?. Noté que conviven entre trabajadorxs de la salud diversas concepciones acerca de la APS y acerca de qué se hace desde esa estrategia. Esas concepciones no son independientes de la formación específica, de las experiencias y de la historia propia en torno a los recorridos personales y profesionales. Es en parte en base a esas concepciones y del intercambio con el equipo y con el sistema de salud que se van delineando formas de concebir y hacer APS, por ello considero importante reverlas, pensarlas, ponerlas a rodar.

Entre lxs trabajadorxs hay acuerdos en relación a que la función del Centro de Salud está vinculada a la Atención Primaria de la Salud:

“Creo que la función es sobre todo la atención primaria, la prevención, contener a los pacientes acá para que no tengan que saturar a los hospitales”, “es asistir a la población, y sobre todo prevenir”, “(…) es estar ahí entre la gente, protegiendo, cuidando, supervisando, con educación, con prevención, lo que menos usás es el medicamento (…). Tenés que estar ahí, para estar ahí tenés que tener recursos, esa es la APS” (fragmentos entrevistas miembros del equipo).

Al indagar acerca de los significados sobre la APS, surge con bastante frecuencia la función preventiva de la APS. Comparten que en relación a ello se han realizado charlas educativas en el Centro de Salud:

“Se hacían charlas, se juntaba la gente en el horario en que venían a consulta o a veces se la citaba en otro horario y se la instruía (…) sobre cuidado de accidentes en la casa, cómo prevenir las enfermedades, saneamiento ambiental, elevar el nivel de alarma es decir cuándo preocuparse y cuándo no en una enfermedad ‘x’ de niños (...)”.

Según la Declaración de Alma Ata (1978) la prevención es un servicio que se debe prestar además de las funciones de promoción, tratamiento y rehabilitación y según el documento de Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas (OPS/OMS, 2007) la prevención es uno de los elementos esenciales de un sistema de salud basado en la APS junto a la promoción de la salud.

He notado además que en los relatos las nociones de “prevención” y “promoción” frecuentemente son nombradas juntas, lo que supone cierta asociación entre ambos términos, también es notable que suele hacerse más énfasis entre lxs trabajadorxs en la noción de “prevención”. Me pregunto entonces si estos elementos, más allá de ese modo de enunciación, están vinculados en la práctica, sí siempre que se hace prevención de enfermedades, se hace también promoción de la salud. Por un lado, la prevención de enfermedades refiere según la OMS (1998) a “las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (cit. en Vignolo, Vacarezza, Álvarez, Sosa, 2011 p. 11), podríamos decir que se trata de un concepto en el que tiene centralidad ‘la enfermedad’, en los modos de evitarla, detener su avance o disminuir sus consecuencias. Mientras que por otra parte, la promoción de la salud consiste según la Carta de Ottawa (1986) en:

(…) proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas (…). (p. 1)

La noción de “promoción” se nota centrada en la salud como “la fuente de riqueza de la vida cotidiana”, en el bienestar en diversos aspectos (físico, mental y social) y refiere tanto al individuo como a grupos. Por lo tanto, podríamos pensar que si bien los conceptos de promoción y prevención suelen estar vinculados, son claramente diferenciables. Habiendo repasado estos conceptos, me pregunto ¿Cuánto de prevención de enfermedades y de promoción de la salud hacemos en los servicios de Atención Primaria y qué estrategias específicas se desarrollan para ello? ¿Estas tareas son valoradas y tenidas en cuenta en instancias de evaluación?

En relación a estrategias metodológicas específicas de la APS, se hace referencia con frecuencia a la ‘educación’, por ejemplo:

“Se trabajaba mucho con la educación, se educaba mucho a la comunidad con respecto a todo tipo de enfermedades que pudieran evitarse con la prevención (...)”, “He visto el cambio en el Centro de Salud como educó a la comunidad” (fragmentos entrevistas a miembros del equipo).

La Declaración de Alma-Ata (1978) nombra entre las actividades que comprende la APS “la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y lucha correspondientes (…)” (p. 2). También la OPS y la OMS (2007) refieren entre los elementos de la APS el énfasis en la promoción y en la prevención que accede a ir más allá de la orientación clínica para comprender la educación y apoyo en materia de salud en diversos ámbitos. Resulta necesario en este punto repensar qué noción o nociones de “educación” manejamos, promovemos y ponemos en práctica; cuáles son los saberes que valoramos, qué lugar damos al conocimiento científico y qué lugar al conocimiento popular. De lo contrario corremos el riesgo de reproducir formas tradicionales, autoritarias de educación que poco tienen que ver con la educación para la salud en la búsqueda de la prevención de enfermedades o la promoción de la salud. Resulta necesario recuperar los conocimientos y cuidados que se ponen en práctica cotidianamente a modo de construir estrategias situadas y posibles en conjunto.

Los palos en la rueda de la APS

El equipo enumera múltiples obstáculos para el desarrollo de la APS tal como debería ser, o como quisieran. Se enuncian por un lado algunas dificultades ligadas al acceso o las relaciones con las instituciones de la zona:

“Antes la presidenta del Centro Vecinal colaboraba, hacíamos charlas, ahora con las nuevas autoridades no nos estamos encontrando”, “en las escuelas nos ha pasado que nos dejen con un montón de chicos y que las maestras se vayan, no demuestran interés”.

Resulta importante repensar en relación a la articulación con otras instituciones donde se ubica la responsabilidad de dicha vinculación, teniendo en cuenta que la Intersectorialidad es un elemento parte de la APS explicitado en la declaración de Alma-Ata (1978).

Por otro lado, se detallan dificultades relacionadas a las políticas en salud, al manejo de recursos y programas. Se hace énfasis en que las exigencias y las evaluaciones periódicas se centran en la cantidad de asistencia:

“La APS es prevención y promoción, pero lo que exigen es la asistencia”, “Siempre le importaron los números al ministerio, lo ves cuando ves las planillas (de evaluación), no hay planilla de actividades” (fragmento encuentro con miembros del equipo).

Se evidencia así una tensión entre “lo que debería ser” y lo que “exigen” en relación a la APS en base a los indicadores que se evalúan semestralmente. La evaluación es un insumo para orientar la acción y un proceso de aprendizaje y mejora, se trata de una herramienta para la toma de decisiones. Los indicadores que se eligen para evaluar tienen como funciones, ayudar a monitorear los avances en relación a los objetivos y aclarar la lógica de intervención del proyecto al indicar lo que se desea lograr (Di Virgilio y Solano, 2012). Es posible pensar entonces que aquello que se elige evaluar tiene que ver con lo que se espera que realice un servicio de atención primaria, lo que resulta relevante para el sistema de salud. Es en este sentido que los miembros del equipo plantean, que no existen indicadores específicos para actividades comunitarias en las instancias de evaluación. Por lo tanto por más que exista una vinculación discursiva entre la APS y el trabajo comunitario y que incluso se indique la realización de ciertos eventos en determinadas fechas para la realización de actividades comunitarias[1], este no es un aspecto evaluado, por el contrario, resulta muy importante en instancias de evaluación la productividad en la atención en consultorio. Quedan así las acciones comunitarias escasamente registradas de manera formal, sólo enunciadas y visibilizadas por algunxs miembrxs del equipo de manera oral en las evaluaciones.

Se plantea que esto no fue siempre así sino que se ha dado como consecuencia de decisiones políticas en los últimos años:

“Nos hemos transformado en mini hospitales, en donde la prevención hoy en día se ha invertido el porcentaje, antes teníamos un 30% de medicina asistencial y un 70% de medicina preventiva, hoy se ha invertido eso y en algunos casos ha desaparecido, nos estamos llenando de especialidades que en última instancia termina siendo un órgano derivador (…)”.

Se han incrementado las especialidades y se ha reducido el personal en algunas áreas:

“Teníamos más recursos, teníamos 3 enfermeras a la mañana, 3 a la tarde, dos enfermeros nocturnos, entonces uno podía salir a la calle porque no teníamos agentes sanitarios (…) y hoy se repone con horas guardia que no hay esa pertenencia del personal”, “antes había tres odontólogos, tres pediatras, dos ginecólogos, una trabajadora social” (fragmento entrevista y encuentro con miembros del equipo).

Sacchi (2000) refiere que Salta es una de las provincias pioneras en la implementación de la estrategia de APS, que tuvo un impulso relevante en la década del ’80 en la que “se destinaron partidas presupuestarias importantes para la contratación del personal de salud, especialmente médicos y enfermeros que fueron destinados justamente al primer nivel de atención” (p.20). A fines de los ‘80 con el gobierno de Hernán Cornejo y luego a inicios de la década del ’90 con el gobierno de Ulloa se profundizó un proceso de ajuste con la disminución de la planta de recursos humanos. Se trata de decisiones políticas que reflejan posicionamientos de ajuste y achicamiento del Estado en relación a salud, así lo manifiestan miembros del equipo:

“Que ahora se haga menos prevención que antes tiene que ver con un sistema de salud pública, es una cuestión de estado, cuando el sistema de salud pública, el estado no está encarado para poder sobrellevar esto”.

Asociado a lo anterior, se plantea como obstáculo para el efectivo cumplimiento de la APS, la formación del personal:

“Se ha disminuido el recurso humano de lo que sería atención primaria de la salud y se ha generado una superpoblación de especialidades que no hacen APS” (fragmento entrevista miembro del equipo de salud).

En relación a esto Rovere (2011) habla de una expansión del Primer Nivel con personal en ocasiones sobre calificado así como no capacitado ni motivado para el desempeño en ese nivel. Resulta notable entonces la necesidad para el desarrollo de la estrategia de APS de recursos humanos adecuados que implica una planificación e inversiones a largo plazo en capacitación, empleo e incentivos, así como la ampliación de los conocimientos y habilidades de los trabajadores de la salud (OPS/OMS, 2007). Me pregunto en este sentido acerca de la especificidad de la formación de lxs trabajadorxs de primer nivel de atención y en qué medida ello se tiene en cuenta al momento de la contratación y la asignación de roles.

Otros de los elementos que se plantean como obstáculo al desarrollo de la estrategia de APS tiene que ver con la demanda de lxs usuarixs:

“Yo creo que la APS no la estamos desarrollando como tal, estamos trabajando muy a puertas cerradas y si se cerrás las puertas y te vas a trabajar afuera, te voltean el Centro de Salud porque la gente demanda asistencialismo”, “la mayor parte de la actividad nuestra es la asistencia porque es lo que te piden y acostumbran a que la gente pida eso” (fragmento entrevista y encuentro miembros del equipo de salud).

En relación a esto me preguntaba ¿Qué demandan lxs usuarixs? ¿La demanda está ligada a lo que se ofrece como servicios?

A partir de las reflexiones anteriores realicé un breve cuestionario a usuarixs del Centro de Salud, buscando indagar acerca de la demanda de quienes utilizan el servicio, de un total de 21 personas entrevistadas, 19 nombraron que esperan del Centro de Salud servicios ligados a la asistencia “servicios básicos”, “médicos de noche”, “buena atención”, “primeros auxilios”, “más profesionales”. Sólo dos personas nombraron algo diferente ligado a “más charlas preventivas” y “enseñanzas sobre los principios bíblicos, para mejorar su calidad de vida”. Me pregunto entonces si realmente la demanda de lxs usuarixs se encuentra condicionada por los servicios que se ofrecen, por lo conocido, por lo que se ofrece y si en cambio no se solicitan otro tipo de estrategias porque no se conocen.

Algunos elementos de la APS no tan visibles

En mi recorrido por la institución pude rescatar algunas prácticas que si bien no son nombradas como parte de la estrategia de APS por miembros del equipo, considero que son parte importante de ésta. El ingreso al Centro de Salud, simbolizado y ejecutado por la oficina de administración resulta muy accesible en general en cuanto a la atención y predisposición y particularmente en relación a la entrega de anticonceptivos:

“El programa de salud sexual ese es a demanda, osea que uno les puede dar y eso sí, el Doctor, pasa atiende una vez, después nosotros siempre le insistimos que al menos dos veces al año se hagan el PAP”

Se buscan los modos de que los diferentes métodos sean accesibles:

“Si pide una pastilla del día después yo se la doy, le digo que venga a que el doctor la vea después, pero antes de que se embarace…”, “Lo mismo las chicas que a veces quieren el test de embarazo, porque ‘no sé si estoy embarazada’(…) yo por ejemplo les digo vení mejor al médico, vení que te haga el análisis porque el test te puede fallar, yo te anoto, así sea la hora que yo me estoy yendo yo la anoto y la paso al doctor (…)” (fragmentos entrevistas a personal administrativo).

De igual manera en relación a la atención de adolescentes en administración se tiene en claro que “hay una nueva normativa que desde los 13 se les puede dar anticonceptivos solas sin autorización de padres, también para hacerse atender” (registro cuaderno de campo). Esta disposición y conocimiento desde el área de administración resulta sumamente valiosa en relación a la accesibilidad, a la disminución de barreras para el acceso a la salud.

Por otra parte, rescato la iniciativa de aplicar hace algunos años atrás un cuestionario para indagar en qué horario le resulta más accesible a lxs usuarixs solicitar los turnos. Esta estrategia resulta un ejemplo de propiciar la participación de lxs usuarixs en la organización del servicio, tal como promueve la declaración de Alma-Ata (1978) en relación a la APS “exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de la salud” (p.2). Sería importante diseñar estrategias similares que promuevan la participación y la toma de decisiones de lxs usuarixs para repensar otros aspectos de ésta y otras instituciones de salud. Según el documento de posición de la OPS y la OMS “la participación convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y la garantía de la rendición de cuentas” (p.11).

Otro de los elementos que resultan relevantes en relación a la estrategia de APS es la intersectorialidad, actualmente funciona una red de instituciones en la zona, la Red Institucional Comunitaria Salta (R.I.C.S.), en la que interactúan instituciones educativas, vecinales, de salud, sectores gubernamentales y de seguridad. En eventos realizados como la “Feria de Salud adolescente”[2] ha tenido importante participación la red realizando aportes desde diferentes sectores como, la participación de las escuelas primarias y secundarias y la presencia de un móvil de ‘Atención al ciudadano’ del Ministerio de Derechos Humanos de la Provincia. Esto presenta coherencia con la declaración de Alma-Ata (1978) que plantea que la APS “entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de la actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario (…)” (p.2). Considero necesario a la vez, poder preguntarse constantemente por los modos de participación intersectorial, sobre el modo de trabajo y de toma de decisiones y sobre los objetivos de trabajar en red, así como también poder despejar si en la misma participan instituciones o personas pertenecientes a instituciones y el nivel de representatividad de la misma.

Nos vamos moviendo en contexto

Hacia la segunda mitad del año 2016 se mantuvo un contexto de movimientos políticos y administrativos en el área de salud de la provincia. A partir del cambio de Ministro de Salud en el mes de septiembre de 2017[3] se anunció la “reestructuración de Primer Nivel de Atención”[4] que implicó la disolución de la Dirección General de Primer Nivel de Atención (DGPNA) de la cual dependían 54 Centros de Salud y la conformación en su lugar de dos Áreas Operativas (A.O.) coordinadas desde dos hospitales.

En este contexto resulta es importante pensarnos como equipo y como Centro de Salud, cómo nos posicionamos, qué nos interesa conservar y qué modificar. Repasamos algunos aspectos positivos en relación a la estrategia de APS desde el Centro de Salud, que se despliegan en diferentes espacios y por diversos actores institucionales, buscar los modos de potenciarlos es el desafío. Me incorporé a una institución que está en movimiento, resulta pertinente en este momento coyuntural, a modo de buscar acomodarnos de manera activa en el nuevo escenario, poder parar y pensar desde lo ya recorrido hacia adelante ¿Cómo creemos y cómo queremos seguir? Las reflexiones planteadas en este escrito buscan aportar en ese sentido.

Referencias

Alvarez Chamale, L. (26 de septiembre de 2016). Preocupación por los niños que mueren por desnutrición. El Tribuno. Salta. Recuperado de: http://www.eltribuno.info/preocupacion-los-ninos-que-mueren-desnutricion-n759 678

El Intransigente (30 de septiembre de 2016). Roque Mascarello: un funcionario todo terreno. Recuperado de: http://www.elintransigente.com/salta/politica/2016/9/30/roque-mascarello-funcion ario-todoterreno-405251.html

Gobierno Provincial Salta (1956). Decreto N° 2.145-S.

El Tribuno (26 de septiembre de 2016). Renunció el ministro de Salud, Oscar Villa Nougués, y será reemplazado por Roque Mascarello. Recuperado de: http://www.eltribuno.info/renuncio-el-ministro-salud-oscar-villa-nougues-y-sera-reemplazado-roque-mascarello-n767383

Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud (1978). ​Declaración de Alma-Ata. Alma-Ata, URSS.

OPS/OMS (2007). La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de las organizaciones. Washington D. C.

Vignolo, J., Vacarezza, M., Álvarez, C., Sosa, M. (2011). Niveles de atención, de prevención y Atención Primaria de la Salud. Revista Prensa médica latinoamericana. XXXIII (1): 11-14. Uruguay. Recuperado de: http://es.slideshare.net/albertososa/aps-niveles-de-atencion-prevencion

1° Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud (21 de noviembre de 1986). Carta de Ottawa. Ottawa, Canadá.

Di Virgilio, M. M, Solano, R. (2012). Monitoreo y evaluación de políticas, programas y proyectos sociales. Buenos Aires: CIPPEC- UNICEF.

Rovere, M. (2011). La estrategia de APS en Argentina; crecimiento desordenado, componentes reprimidos y conflicto de modelos. Buenos Aires: El Ágora.

Sacchi, M. (2007). Las políticas de salud en Argentina. Análisis y perspectivas. Salta Capital: Universidad Nacional de Salta.

[1] Por ejemplo, “semana de la lactancia materna”, “semana de la salud adolescente”.

[2] La feria de salud adolescente​ fue realizada en el marco de la semana de la salud adolescente. Se instalaron stands con distintas temáticas de salud a cargo de diferentes instituciones. Participaron del evento varias escuelas de nivel primario y secundario de la zona.

[3] Hacia finales del mes de septiembre de 2016 el entonces Ministro de Salud Pública de la provincia, Oscar Villa Nougués presentó la renuncia a su cargo. Esta decisión se anunció semanas después de que se dieran a conocer públicamente la muerte de dos niñxs de comunidades originarias en el norte de la provincia, en el área operativa de Santa Victoria Este por causas asociadas a la desnutrición (Alvarez Chamale, 2016). Sin embargo el funcionario, que se desempeñaba en el cargo desde diciembre de 2013, aclaró que la decisión había sido tomada con anterioridad a estos casos (El Tribuno, 16 de septiembre de 2016). El 29 de septiembre asumió en el cargo Roque Mascarello, quien ya había ocupado el puesto de Ministro de Salud durante la gobernación de Juan Carlos Romero -1997.2005- (El Intransigente, 30 de septiembre de 2016). Se esperaba que el cambio de ministro implique cambio de políticas en salud (El Tribuno, 29 de septiembre de 2016), el nuevo funcionario en el cargo anunció apenas asumido las prioridades de su gestión: trabajar con los intendentes para combatir el dengue, intensificar la lucha contra la desnutrición en el Chaco salteño y mejorar el primer nivel de atención en las salitas (El Intransigente, 30 de septiembre de 2016).

[4] De la Dirección de Primer Nivel de Atención dependían 54 Centros de Salud, la Residencia de Psicología Comunitaria y la Residencia de Medicina Familiar. A partir de su disolución los centros de salud fueron divididos y pasaron a depender de dos A.O con su centro administrativo en dos hospitales.