Sentipensares sobre el Análisis de la Realidad Institucional; descubriendo/construyendo lo que mueve

Si se acepta lo existente y lo dado como lo que debe ser, no existe el horizonte utópico capaz de indicar el para qué, o lo que es lo mismo, que indique el futuro a construir, se arranca a los hombres el timón de la historia en cuanto a posibilidades de inventar un futuro diferente del presente. Y aunque parezca paradójico, lo pretendidamente neutro, adquiere un carácter ideológico y político a favor del mantenimiento del status quo". Paulo Freire (1970)

Como residentes contamos con múltiples espacios formativos, uno de éstos se basa en el proceso -durante tres años- en un Centro de Salud (en adelante CS) de la ciudad de Salta, marcado por momentos que guían nuestro quehacer allí promoviendo la reflexión y comprensión crítica-dinámica de la realidad institucional y comunitaria. Entendiendo que un modelo de Salud Pública como el que viene desarrollando Salta en su historia, basado en la estrategia de APS y sus pilares -integralidad, intersectorialidad, participación de la comunidad-, requieren equipos que trabajen en Primer Nivel de Atención formados bajo dicha estrategia como herramienta fundamental centrada en la prevención de enfermedades y promoción de salud.

El presente escrito busca compartir algunos sentipensares y análisis de la experiencia durante el primer momento del proceso como residente de Psicología Comunitaria en un CS de la zona norte de la ciudad. En este momento, el eje está puesto en el análisis de la realidad institucional, lo que nos sirve para conocer el CS desde y con el cual trabajamos y pensamos intervenciones; quiénes lo conforman, funcionamiento, características del CS y del área de responsabilidad, cómo se relaciona con la/s comunidad/es y con otras instituciones, reconocer redes formales e informales. Siempre teniendo en cuenta que los momentos en el proceso no son estancos, sino que están marcados por el dinamismo y complejidad de las realidades sociales-institucionales de las cuales son parte. Así, la lectura de la realidad institucional se va entrelazando con la de la realidad comunitaria y no se abandona en el proceso, ya que intervenimos desde instituciones de salud pública, con equipos y políticas que van construyéndose permanentemente.

Quisiera compartir así, sensaciones sobre este momento, ya que personalmente resultó muy movilizador. Mi experiencia y formación previa a la Residencia estaba marcada por la participación activa en espacios comunitarios, de organización popular y colectiva, generalmente “extramuros” de las instituciones del Estado (si bien se entiende que de alguna manera somos parte y que nuestro trabajo busca influir en la planificación de políticas públicas). En este sentido, viene siendo un desafío el cambio e implicación de formar parte de una Residencia que pertenece al Ministerio de Salud Pública y los múltiples procesos que eso implica, particularmente atravesar(me) por este momento de análisis de realidad institucional durante el cual pasamos la mayor parte del tiempo dentro del CS y conociendo esa dinámica de funcionamiento, las (re)organizaciones en Salud Pública, las particularidades locales; distinto a las dinámicas de las que venía siendo parte (y en otra provincia). Las marañas en la cabeza y en el alma han resultado de mucha intensidad, sensaciones encontradas: de aburrimiento en algunos momentos, extrañamiento de lo que hacía allí, ansiedad, entusiasmo, aprendizajes nuevos y otros.

En un comienzo me costó encontrarme siendo parte del CS, sentía que iba y venía por distintos espacios tratando de no molestar, estaba ansiosa; y en relación a esto, la figura de la psicóloga del CS fue de mucha importancia ya que desde el inicio se mostró dispuesta a trabajar juntas y a aprender mutuamente, incluso me invitó a participar de la Red Comunitaria de Zona Norte con ella. Por otro lado, se trata de un CS que ha contado con residentes de Psicología Comunitaria, aún así al inicio muchxs integrantes del equipo no conocían mi función y tareas, y que la jefa haga la presentación con el resto del equipo ayudó a mi integración en el mismo.

Este proceso comprende un gran compromiso emocional y de aprendizajes, de a poco fui conociendo y acercándome a distintas personas, bajando ansiedades y miedos, permitiendo que el intercambio mutuo, la espera y disposición a consultar, a escuchar, a conversar, a acompañar en actividades, fuese haciendo posible construir relaciones de confianza con diversxs actores. De este modo, quisiera resaltar la apertura del recurso humano, que fue habilitando espacios de intercambio y me permitió conocer sobre el CS y la/s Comunidad/es del área, acercando ideas y preguntas, invitándome a participar de distintas actividades.

Me resulta muy interesante visualizar cómo se fue modificando ese sentimiento del comienzo y cómo me fui –y me fueron- haciendo parte, lo cual se da en proceso y se construye mutuamente, a partir de los vínculos que se van generando al estar disponibles para ello. Busco retomar así la significación del análisis institucional, como posibilidad de conocer algo de lo que viene siendo, ya que nuestra inserción al CS es en un momento determinado y hay historia que antecede, características particulares; lo cual se requiere conocer para desde ahí ir pensando posibilidades de trabajo con otrxs. Además, el contexto micro y macro nos influye en lo particular, por lo que es necesario leerlo y analizarlo, no para concluir ideas definitivas sino para seguir pensando y pensándolo con otrxs.

Construyendo los ejes de análisis

Los ejes de análisis los vamos eligiendo y relacionando de una forma u otra, según interés personal, lo que conmueve más de eso que se va conociendo, preguntas que se generan, y cierta forma de observar y leer esa realidad. En este escrito, comparto reflexiones y preguntas sobre uno de los ejes; invitando a lxs lectores a realizarle también preguntas al escrito, a reflexionar juntxs y aportar de la manera que deseen.

“Donde haya muros, construir puentes”

Accesibilidad - Relaciones con la/s comunidad/es del área de responsabilidad.

Ante estos temas y en el proceso, me surgen algunas preguntas “disparadoras”; ¿cómo promover distintas formas de accesibilidad teniendo en cuenta la población local, que aporten a la relación CS/Comunidad?, ¿cómo se influyen mutuamente CS/Comunidad, cómo se fueron configurando esas relaciones en la historia?, ¿cómo conoce a la comunidad el CS?

En primer lugar, el concepto de accesibilidad hace referencia a la “facilidad con que cuenta la población para usar los recursos en salud” (Ferrara Floreal, 1985, cit. en Torres & Torres, 2010, p.22), concepto que suele incorporar distintas dimensiones -geográfica, administrativa, económica, cultural, jurídica-.

En cuanto a accesibilidad geográfica, puedo expresar que el CS se encuentra ubicado físicamente en un lugar accesible y cercano para varios de los barrios que conforman el área de responsabilidad, también cuenta con líneas de transporte público que acceden desde distintos puntos de la ciudad y con frecuencia horaria. Así, algunxs usuarixs ante la pregunta sobre motivos por los que concurren a este CS han expresado;

“porque me queda cerca y viene mi mamá”; “(...) me queda cómodo, a media cuadra”; “porque me queda cerca y conozco la calidad de los profesionales”.

Incluso cabe destacar que este CS se ha creado por reclamo popular y organización vecinal al comenzar a crecer en población y no resultarles práctico ni suficiente los CS de otros barrios. Esto es un dato importante en cuanto a analizar accesibilidad geográfica, simbólica y en lo que hace a la relación del CS con la Comunidad. En los inicios se trataba de unos consultorios que funcionaba en un terreno cedido por el Centro Vecinal, donde venía un enfermerx y médicx en días estipulados; posteriormente pasa a depender del Ministerio de Salud de la provincia y fue creciendo en cuanto a diversidad y calidad de servicios, lo que responde a necesidades también diversas de la población.

A su vez resulta interesante reflexionar sobre el acercamiento al CS y el conocimiento sobre el mismo que genera contar con agentes sanitarios del Programa de APS,[1] lo cual influye en la accesibilidad de manera positiva; ya que suelen ser el primer contacto que establece el sistema de salud con la población y muchas veces funciona de nexo entre ambos. Las personas de la comunidad generalmente reconocen la tarea de lxs agentes, pudiendo construir vínculos de confianza debido a la cercanía que se genera por las visitas regulares. Se retoman algunas expresiones de usuarixs con respecto a la tarea de agentes sanitarios:

“Te pregunta de la limpieza, vacunación a todos”; “ayuda en pesarnos, nos vacuna, descacharrado por el dengue”; “me ayuda en todo, porque yo en todo lo que le pregunto ella más o menos me orienta, las pesa a las nenas, por ahí también yo me hago estudios y le consulto”; “tenía agente, ahora no. Me ayudaba en casi todo de la familia, a veces sí me hace falta”.

Del total de personas que realizaron el cuestionario, dos mencionaron no tener agente sanitario, y otras dos que habían tenido y ahora no; lo cual se puede tensionar también con decisiones políticas y de distribución de recursos en salud realizadas desde un nivel central y no siempre en relación a necesidades locales.

En lo que respecta a accesibilidad administrativa, miembrxs del equipo cuentan que hace unos años se modificó el sistema de turnos en el CS, teniendo en cuenta que la gente se quejaba por problemas en la efectivización de los mismos; lo valoran como algo que mejoró el sistema y ayudó a que no se formen largas colas de gente esperando, pero que asimismo podría mejorarse actualmente.

En los cuestionarios hay usuarixs que vieron como aspecto a mejorar la espera para la atención, esto puede verse en tensión con otros factores, como el reducido espacio físico y cantidad de consultorios disponibles, que actualmente ha quedado en desproporción en cuanto a la cantidad de gente que concurre a consulta y al número de población. A su vez, muchxs de lxs profesionales del CS le dedican tiempo considerable a cada persona, en cuanto a una atención de calidad e integral, que hace a la escucha e interés por lo que la persona siente en su padecimiento y el estar atentxs a si es necesario que cuente con abordaje de otrxs compañerxs -lo cual en ocasiones se da de modo articulado y otras se trata de una derivación y no de un abordaje interdisciplinar-. Se puede reflexionar también en cuanto a una característica actual en primer nivel, la creciente atención de profesionales en consultorio; lo cual se puede pensar desde diversos lugares como el del acercamiento de servicios a la población, de accesibilidad, en relación a las demandas de atención de la población; y asimismo del poco tiempo para actividades comunitarias y la exigencia de las evaluaciones en términos de productividad por cantidad de pacientes atendidxs.

Por otro lado, en relación al tema administrativo, considero que es necesario revisar sistemáticamente la comunicación desde el personal que conforma este rol ya que son generalmente la “llave de acceso” al sistema de atención de salud. Así aspectos como brindar información completa y actualizada, avisar con anticipación si faltó algún profesional (por ejemplo por medio de comunicación gráfica en los pasillos o ventanilla) o si falta alguna medicación, mantener actualizados los horarios de la carta de servicios, estar atentxs a consultas que se dan fuera del horario destinado a sacar turnos, promover acceso a métodos anticonceptivos y preservativos; influyen positivamente en la calidad de la atención y en la accesibilidad.

Desde esta lectura, algunos cuestiones analizadas anteriormente influyen en la construcción de las relaciones CS/comunidad/es, es interesante pensar las mismas en su historia ya que este CS nace principalmente por demanda comunitaria. En palabras de vecinxs del barrio donde se encuentra el CS:

“Y del CS, yo tenía 10 años cuando me venía solita al fin a sacar turno”; “me acuerdo que era chica y que llamaban y levantaban firmas [vecinxs] para que se haga el CS (…) porque el barrio acá comenzó a crecer, crecer y eran muchos los chicos”.

Se considera que esto sienta precedentes en la relación ya que vecinxs han tenido la vivencia de participación en cuanto a una decisión de salud local y puede ser que esto posibilite que se sientan más autorizadxs a participar en cuestiones relativas a su funcionamiento. Así, vecinxs han comentado:

“La médica `x´ no paraba nunca acá, no atendía nada, les dijimos hagamos una nota para que se vaya”; “ahora está normalizado como debe ser el servicio con profesionales, hay turnos”.

En reiteradas ocasiones se observa cercanía mutua de algunos vínculos CS/Vecinxs, particularmente se ha visto a mujeres del barrio buscando a la jefa y a efectores de salud para apoyar iniciativas de la comunidad, para defender el espacio verde de la manzana donde está el CS, planteando que quieren utilizarlo para ampliar este último y tener una plaza al lado. En entrevistas con referentes barriales (2016) han expresado:

“Ahora el tema es que el espacio no alcanza en el CS”; “si se invierte mucho en supuesta seguridad, que se invierta en salud que realmente es necesario”.

A su vez, miembrxs del CS identifican el aspecto del espacio físico como debilidad del mismo, y rescatan la legitimidad que tiene la comunidad de reclamar sobre eso, algunxs han planteado:

“Nosotros acá adentro peleamos porque se agrande, pero necesitamos que la gente se mueva para que pida agrandarlo”.

Y en cuanto a las relaciones CS/Comunidad, desde parte del equipo han expresado por ejemplo:

“El CS es un referente donde asiste la gente por algún problema (…)”; “creo que lo que influye es el tipo de población de acá y la predisposición del equipo de hacer actividades comunitarias”; “las personas buscan que se les atienda bien sobre todo, en el sentido del trato, y de que se dé una solución dentro de nuestras posibilidades”; “la comunidad siempre reclama”; “es muy importante que nosotros, como personal de salud, sepamos insertarnos en la comunidad y de ahí ver qué y cómo hacer, si vamos medios rígidos [con lo que tenemos que hacer] no nos van a responder”; “ponerse en el lugar del paciente es otra cosa porque la gente se va contenta y quiere volver”.

Finalmente, me interesa resaltar que hay miembrxs del CS realizaron descripciones sobre la comunidad del área que denotan conocimiento y lectura sobre la realidad local pudiendo mencionar problemáticas y carencias así como posibilidades de trabajo y aprendizajes mutuos. Lo cual puede estar relacionado con el trabajo previo junto a residentes de Psicología Comunitaria y Medicina Familiar y Comunitaria, Programa Médicos Comunitarios; desde donde se sostiene la relevancia del trabajo comunitario y pilares de la APS.

Reflexiones…para seguir pensando juntxs

Teniendo en cuenta estos procesos, me pregunto en relación a los desafíos como efectores de salud en potenciar procesos de participación comunitaria entendiendo a las personas como sujetxs activxs de derechos, con capacidad de intervenir y tomar decisiones sobre sus procesos de salud/enfermedad/atención, con formas de participación y de resolución de problemas que anteceden a nuestras intervenciones, capaces de problematizar sobre sus necesidades en salud y pensar junto a nosotrxs posibilidades para mejorarlas, y no sólo como receptores de servicios. Siguiendo la Declaración de Alma-Ata (1978, p.1), en su capítulo IV expresa “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.” Lo cual me lleva a pensar/analizar también sobre la tensión entre políticas de servicios y políticas de salud, en cuanto a si se da posibilidad a planificar desde lo local en los intersticios de lineamientos de un nivel central. Entendiendo que la Salud Pública no se trata de una sumatoria de servicios que las personas reciben pasivamente, sino que lo que se propone mediante la APS es la articulación de una política de salud integral e integrada, en la misma Declaración de Alma-Ata (1978, p.4) en tensión en cuanto a la selectividad de las políticas, se explica que “(…) APS no es un paquete de `intervención limitado para la gente pobre´, sino la estrategia básica de los sistemas para el logro de mayor coberturas y equidad.”

En este sentido, Gómez (2010) acerca de la dimensión política de la APS explica que desde sus inicios la misma fue considerada una estrategia para reorganizar los servicios de salud en torno a la equidad, cobertura total y con el objetivo de lograr “Salud para todos en el año 2000”, y a su vez que fue un planteamiento político, que en muchos países se abandonó por la incompatibilidad con el sistema político neoliberal, interferencia de organismos financieros internacionales, complicidad de los gobiernos y los contextos sociopolíticos latinoamericanos.

En este sentido ¿cómo visibilizar, valorar, recuperar en el planteo de las políticas públicas en salud trayectorias de trabajo integradas a la comunidad? Creo que como trabajadorxs de Salud Pública tenemos como desafío contextualizar las normativas y programas para poder analizarlos desde lo local, definir qué le re-aportamos según las realidades individuales y comunitarias con las que trabajamos, en una relación dinámica constante que posibilite y no constriña.

En vinculación con esto, Rovere (2011, p.41) explica que el concepto del derecho a la salud “(…) necesita ser operacionalizado e instrumentado a través de indicadores y traducciones comprensibles desde la vida cotidiana de las poblaciones”, adecuando los servicios a necesidades subjetivas y objetivas, trabajando en la protección o no exposición a riesgos, previniendo que el derecho a la salud se vulnere incluso antes de contactarse con los servicios de salud, respetando las capacidades decisorias de la población.

De este modo, para finalizar puedo aportar desde mi rol algunas preguntas para seguir pensando: ¿cómo entendemos como CS la participación de la comunidad?; ¿qué espacios existen para darle lugar y promover intercambios; y qué otros nuevos pueden promoverse?; ¿qué otras cosas aporta la comunidad, más allá de la demanda?; ¿cuáles son los aprendizajes que creemos que aporta la comunidad?

Lic. En Psicología Florencia Arri

Referencias Bibliográficas

- Declaración de Alma-Ata (1978). Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978.

- Entrevistas realizadas a miembrxs del Centro de Salud y a referentes barriales. (2016)

- Freire, P. (1970). Pedagogía del oprimido, Ed. Siglo XXI, Buenos Aires, Argentina.

- Giaileola, N. (2013). Diagnóstico Institucional: Centro de Salud Nº 55 “San Roque” Bº 17 de Octubre. -Residencia de Psicología Comunitaria, Ministerio de Salud, Salta, Argentina.

- Gómez, R. (2010). Atención Primaria de la Salud y políticas públicas. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 28(3): pp. 283-293, Chile.

- Rovere, M. (2011). Informe Final: La estrategia de APS en Argentina, crecimiento desordenado, componentes reprimidos y conflictos de modelos. El Ágora, Argentina.

- Torres Aliaga, T. y Torres Secchi, A. (2010). “¿Por qué callan, sin nacen gritando? Poder, accesibilidad y diferencias culturales en Salud. Iruya 1978-2008”. Salta, Argentina.

[1] Programa de APS es un Programa que se implementa por lxs agentes sanitarios. Tiene como objetivo lograr el acceso a la salud integral de las personas en la comunidad en la que viven, para lo cual se realizan visitas domiciliarias con el fin de evaluar diversos aspectos que hacen a la salud, tales como: peso y talla, inmunizaciones y control de vacunas, descacharrado, evaluación de embarazos de riesgo, mortalidad infantil.