¿Qué se defiende cuando se defiende el Primer Nivel de Atención?

El presente trabajo se enmarca en las prácticas y objetivos propuestos desde la Residencia de Psicología Comunitaria dependiente de la Dirección de Primer Nivel de Atención. A continuación, pretendo compartirles algunas de las reflexiones, cuestionamientos, preguntas que despertó en mí el realizar un análisis acerca de los múltiples impactos que puede generar la puesta en marcha de un proceso de reorganización institucional del Ministerio de Salud Pública en Salta, más precisamente de lo que hasta diciembre de 2016 era la Dirección General de Primer Nivel de Atención (en adelante, DGPNA). Decidí tomar este eje de análisis porque considero que el contexto condiciona de múltiples y complejas maneras nuestras prácticas, nuestros accionares, nuestras intervenciones… impacta en nuestros ánimos, en nuestra cotidianeidad; los momentos de cambio nos afectan y es por ello que me pareció importante poder parar y reflexionar al respecto para pensar cómo seguimos…

En este marco y como puntapié inicial para realizar dichas reflexiones, me pareció importante poder realizar una historización de lo que hasta diciembre de 2016 fue la DGPNA (cabe aclarar que el Ministerio de Salud Pública en Salta se organiza en distintos niveles, con jerarquías atribuidas para cada uno, y con responsabilidades acordes también. Dentro de esta distribución se encuentra un área de trabajo denominada Primer Nivel de Atención a cargo de los Centros de Salud de la Capital Salteña… de acuerdo al sistema de referencia-contrarreferencia con el que se organiza la salud pública en Salta, dicho Primer Nivel de Atención debe encargarse -principalmente- de realizar tareas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, en concordancia con lo establecido por la estrategia de Atención Primaria de la Salud (en adelante, APS); además, debe dedicar tiempo a la asistencia, siempre manteniendo la mirada en la prevención), con el objetivo de recuperar información acerca de su creación, la modalidad de trabajo que se ha llevado a cabo en el transcurso del tiempo y los diferentes cambios que ha atravesado, por múltiples factores de incidencia. Esto debido a que pienso que nos puede ayudar a entender lo que está sucediendo, con la intención de seguir reflexionando y debatiendo acerca de lo que ocurre, poder cuestionarnos al respecto y ampliar la mirada, para seguir construyendo.

El Primer Nivel de Atención en Salta Capital surge en la década del ‘60-’70, con la creación de los primeros Consultorios de Atención Ambulatoria, enfocados principalmente en la atención de la madre y el hijo, limitando la oferta de servicios a la atención de patologías y la educación alimentaria. En ese momento, dichos consultorios dependían -tanto orgánica como funcionalmente- del Hospital Materno Infantil (información recuperada de un documento brindado por personal de la Dirección General de Primer Nivel de Atención, en adelante D1).

A fines del ‘60 se inauguran 10 Centros de Salud y 6 Puestos Sanitarios. Esto permitió que se amplíe la cartera de servicios, incluyendo Pediatría, Clínica Médica, Ginecología y Enfermería, respondiendo de este modo a las necesidades poblacionales (D1).

En la década del ‘70-’80 y respondiendo al constante crecimiento demográfico y urbanístico de la ciudad capital se crearon 6 nuevos Centros de Salud y 2 Puestos Sanitarios. En 1983 la Dirección de Consultorios Periféricos pasa a conformar el Departamento de Atención Primaria de la Salud, aún dependiendo del Hospital Materno Infantil. Ese mismo año se emplea en la provincia el Plan Ramón Carrillo respondiendo al compromiso asumido por las Naciones en Alma Ata: “Salud para todos en el Año 2000”, constituyéndose como pilar fundamental la estrategia de Atención Primaria de la Salud e incorporándose como integrante del personal de salud al Agente Sanitario (D1). En este punto, me pregunto: ¿hasta qué punto influye el contexto socio-político en la planificación y aplicación de políticas públicas?; ¿de qué maneras se puede aportar/tratar/lograr que las prácticas en salud vayan modificándose hacia una mirada integral de la estrategia de APS?; ¿qué lugar se le da desde el Estado a la existencia de espacios de encuentro que nos permitan reflexionar al respecto a lxs trabajadorxs de la salud?.

En ese contexto, el Departamento de Atención Primaria de la Salud continuó creciendo; hasta 1987 se inauguraron 18 Centros de Salud y 2 Puestos Sanitarios más… tal es así que debido al aumento de unidades operativas, incremento de oferta, complejidad de los servicios, cantidad de personal de salud que en ellos se desempeñaban, resultó necesario concebir al Primer Nivel de Atención como una estructura independiente, constituyéndose la Dirección de Primer Nivel de Atención, Área Operativa XLV-Capital (D1).

Otro momento de cambios recordado por lxs trabajadorxs de la DGPNA fue en el año 1995; al respecto recordaban:

“En el año 1995 hubo una reestructuración importante (...) hicieron una propuesta de trabajo que fue la Regionalización y ahí se hizo una renovación de las personas, además de la estructura entera”

“Otro momento importante fue en el año 2002, que hubo un cambio también de repente desde el Ministerio, una reorganización, que hubo cambio de personas…” (entrevista trabajador/a de la Dirección General de Primer Nivel de Atención, noviembre 2016).

Teniendo en cuenta estos comentarios empecé a preguntarme, ¿cuál es la intencionalidad que moviliza dichos cambios? ; ¿cómo impactan estos cambios en las políticas públicas? ; ¿cuáles fueron las lógicas movilizadas en estas oportunidades?.

Posteriormente, en el año 2006 nuevamente se divide la Coordinación de Primer Nivel de Atención. Al respecto, en distintas entrevistas realizadas lxs trabajadorxs que estuvieron presentes en ese momento me comentaban que había sido una propuesta muy difícil de afrontar, que les costó asumir la nueva manera de organizarse; en este sentido, expresaban:

“Se realizó una división, se dividen los Centros de Salud en dos Áreas: sur y norte, fue una división muy traumática, impactó mucho en los equipos esa separación” (entrevista trabajador/a de la Dirección General de Primer Nivel de Atención, noviembre 2016).

En relación a esto, pienso: ¿por qué se genera este malestar ante nuevas implementaciones de políticas? ¿cómo se ponen en juego en estos momentos los dispositivos de poder? ¿qué es lo que preocupa ante los cambios propuestos?.

En el año 2012 la Coordinación de Primer Nivel de Atención vuelve a modificarse y pasa a llamarse Dirección General de Primer Nivel de Atención. En este punto me parece importante destacar “lo distinto” de este cambio propuesto, ya que se modifica la estructura del Ministerio de Salud Pública pero en esta oportunidad pareciera partir de un reconocimiento de la especificidad e importancia del PNA ya que se le otorga una jerarquía diferente al ubicarla en el lugar de Dirección, pasando a ocupar un lugar distinto en el organigrama del Ministerio; al respecto, trabajadorxs de la Dirección expresaban:

“Se forma una nueva estructura (...) es una jerarquía más alta en cuanto a la repartición, era un reconocimiento de la jerarquía realmente (…) fue gratificante porque ese cambio habló de un reconocimiento de los trabajos que la Dirección venía realizando…” (entrevista trabajador/a de la Dirección General de Primer Nivel de Atención, noviembre 2016).

En relación a esto empecé a pensar, ¿es el “cambio” lo que genera malestar? ¿qué diferencias pueden percibirse ante esta situación donde el cambio -en lugar de generar malestar- fue gratificante? ¿que se defiende cuando se defiende el Primer Nivel de Atención?.

Un año más tarde, debido a la necesidad creciente de ampliar los Servicios de Salud de la zona sur de la capital se inauguró el Hospital Papa Francisco en el Bº Solidaridad, para dar respuesta a la demanda. De esta forma se organiza una nueva Área Operativa LV en la Región Sanitaria Centro, con el objetivo de lograr mayor eficiencia en la implementación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud, constituyéndose esta institución como Hospital Base de la zona, con la intención de descongestionar los otros Hospitales de la ciudad. En sus inicios, el Área Operativa LV coordinaba a 26 Centros de Salud, pero luego de una reorganización y redistribución del Sistema de Salud, en el año 2014 quedaron dentro de esta Área Operativa 10 Centros de Salud (Arri, Coletti, Niclis, Pérez Arana & Quinteros Molina, 2016).

Recientemente, la DGPNA comenzó a atravesar un nuevo momento de cambios. En septiembre de 2016, tras la renuncia del Ministro de Salud, Oscar Villa Nougués, asume como nuevo Ministro el Dr. Roque Mascarello, quién propuso -entre otras cosas- optimizar el funcionamiento de los Centros de Salud:

“(...) Mascarello hizo referencia a la iniciativa de fortalecimiento y explicó que la Provincia lleva adelante un proceso de refuncionalización, que tiene por objetivo mejorar la atención de las personas y perfeccionar la calidad prestacional en la red integrada de servicios públicos de salud (...) el plan dispone que los Centros de Salud de Capital dependan y trabajen coordinadamente con los Hospitales cabecera de la zona, al igual que en el interior provincial” (Gobierno de la Provincia de Salta, 2 de noviembre de 2016).

Durante varias semanas se corrió el rumor de la intención por parte del Ministerio de realizar una refuncionalización de la DGPNA. Compañerxs en los Centros de Salud y personal de la Dirección se preguntaban si sería real o no esta posibilidad debido a que aún no se contaba con ninguna declaración oficial por parte de las autoridades. Lo paradójico era que, a pesar de la falta de confirmación de la información, el tema ya comenzaba a tratarse en los medios de comunicación.

En este contexto de incertidumbre, el 28 de octubre del 2016 lxs trabajadorxs del Primer Nivel decidieron hacer un “Abrazo Simbólico” a la Dirección General, debido a que aún no se sabía con certeza que iba a ocurrir, exigiendo respuestas por parte del Ministro que aclaren esta situación.

En declaraciones a la prensa, como respuesta al reclamo llevado a cabo por lxs trabajadorxs, el Ministro aseguró:

“La gente se tiene que quedar tranquila porque a nadie le va a pasar nada en términos laborales. Lo único que va a pasar es que la dependencia de los centros de salud serán dos hospitales, no como hoy que no dependen de nadie. Es tierra de nadie y por eso pasa lo que pasa” (El Tribuno, 28 de octubre de 2016).

Al respecto me pregunto: las actividades dedicadas a la prevención de enfermedades y promoción de la salud, ¿tienen su registro? ; ¿qué se espera/exige de un Primer Nivel de Atención? ; esas exigencias, ¿son acordes a los lineamientos propuestos por la estrategia de APS?

Actualmente el proceso de refuncionalización continúa en marcha… aún hay muchas preguntas, interrogantes, dudas sin resolver acerca del ¿cómo? se llevarán a cabo las propuestas establecidas. En este marco, creo que esta historización realizada puede servir para seguir pensando y reflexionando acerca de los modos en que se dan los cambios, qué impactos generan en lxs trabajadorxs y qué estrategias se ponen en marcha a partir de las propuestas establecidas, teniendo en cuenta que los nuevos proyectos definen modalidades de trabajo, incidiendo en las prácticas de múltiples efectores de la Salud Pública. En relación a esto, entiendo que tenemos el deber y la responsabilidad ética y política de detenernos a pensar en estas cuestiones, tratar de entender entre-muchxs las intencionalidades de los cambios que se proponen, para así poder construir un posicionamiento y afrontar dichas movilizaciones de la manera más justa posible, teniendo siempre en cuenta que como trabajadorxs del Estado debemos enfocarnos en garantizar el acceso a derechos de la población.

El tema se continuó tratando en los medios de comunicación, para más información se recomienda revisar los siguientes artículos:

• http://www.salta.gov.ar/prensa/noticias/la-provincia-avanza-en-el-fortalecimiento-del-primer-nivel-de-atencion/48936

• http://www.eltribuno.info/hospitales-80-los-pacientes-podria-atenderse-las-salitas-n784399

• http://hospitalsanbernardo.gob.ar/?p=900

• https://www.facebook.com/colegiodepsicologosdesalta/photos/a.203038996417357.65237.202076316513625/1202591696462077/?type=3&theater

• http://www.cuartopodersalta.com.ar/en-defensa-de-las-salitas/

Para continuar indagando, me parece importante poder reconocer que estos pensamientos surgen a partir de poder reflexionar sobre la práctica, sobre el trabajo que se realiza y sobre el contexto que enmarca dichas prácticas y -en este sentido- entiendo que resulta fundamental la participación en el armado de estrategias colectivas y a la vez poder volver a reflexionar acerca de las estrategias que se vienen construyendo, evaluarlas, re-pensarlas y volver a ponerlas en práctica. Creo que poder realizar este ejercicio nos permitirá problematizar-nos y pensar juntxs qué prácticas, estrategias, modos de trabajo, experiencias necesitamos sostener para defender la especificidad del PNA.

BIBLIOGRAFÍA

• Arri, F., Coletti, F. G., Niclis, A., Pérez Arana, S. & Quinteros Molina, R. (2016) Informe Final Rotación Hospitalaria. Residencia de Psicología Comunitaria. Salta, Argentina.

• Anónimo (s/f) Análisis del futuro que se desea para el Primer Nivel de Atención ¿Dirección, Coordinación, Departamento o ……?. Documento brindado por personal de la Dirección General de Primer Nivel de Atención, octubre 2016.

• El Tribuno (28 de octubre de 2016). Recuperado de: http://www.eltribuno.info/trabajadores-primer-nivel-atencion-se-manifestaron-n780162

• Gobierno de la Provincia de Salta (2 de noviembre de 2016). Recuperado de: http://www.salta.gov.ar/prensa/noticias/la-provincia-avanza-en-el-fortalecimiento-del-primer-nivel-de-atencion/48936

• Informate Salta (27 de octubre de 2016). Recuperado de: http://informatesalta.com.ar/noticia/110714/centros-de-salud-tendran-como-cabecera-a-los-hospitales-publicos

• Noaonline (30 de septiembre de 2016). Recuperado de: http://noaonline.com.ar/noticia/5299/salta-mascarello-marco-prioridades-dengue-salitas-y-desnutricion

• Nuevo Diario (28 de octubre de 2016). Recuperado de: http://www.nuevodiariodesalta.com.ar/noticias/salta-1/trabajadores-de-la-salud-contra-la-reestructuracion-en-primer-nivel-1272