ACERCA DE UN PROCESO DE CAMBIOS EN SALUD PÚBLICA Y SUS EFECTOS

En septiembre de 2016, tras la renuncia del Ministro de Salud, Oscar Villa Nougués, asume como nuevo Ministro el Dr. Roque Mascarello, quién propuso -entre otras cosas- optimizar el funcionamiento de los Centros de Salud; para ello se pusieron en marcha una serie de cambios en lo que hasta el momento era la Dirección General de Primer Nivel de Atención (en adelante, PNA). Con el presente artículo intento compartir nuevas reflexiones, cuestionamientos y preguntas que me fui planteando al retomar el análisis de este contexto en transformación; en esta ocasión decidí centrarme en el momento de “puesta en marcha” de los cambios propuestos por el Ministerio y nos invito a parar, pensar y preguntarnos por los múltiples efectos que se vienen produciendo en relación a estas modificaciones.

“Todo se mueve, la Tierra se mueve”

En el marco de la reorganización institucional del Ministerio de Salud Pública, se puso en marcha un proceso de refuncionalización de la Dirección General de PNA, la cual pasó a depender de la gerencia de dos hospitales situados en la ciudad Capital, conformándose el Área Operativa Norte que se suma al Área Operativa LV -creada en la Capital en el año 2013-, cada una con 32 Centros de Salud a su cargo. Estos cambios generaron distintas repercusiones en los equipos de salud, a partir de lo cual comencé a preguntarme:

¿cómo se trabaja en contextos de cambios e incertidumbre?; ¿cuáles son las lógicas que impulsan la implementación de cambios en las políticas públicas? y puntualmente ¿qué fundamentos sostienen la puesta en marcha de procesos como el analizado en el presente artículo? … también me pregunto, ¿en qué espacios/momentos/lugares se permite analizar el contexto en tiempos de cambios estructurales?; ¿de qué depende que se habiliten dichos espacios?; ¿cuáles son las vías de habilitación existentes que permiten a lxs trabajadorxs encontrarse a pensar en dicho contexto?

Estas preguntas pueden tener múltiples respuestas que se irán construyendo de acuerdo a las distintas conformaciones de los equipos, trayectorias y formaciones personales, maneras de entender el lugar de lxs trabajadorxs del Estado (incluso las responsabilidades que ello conlleva), entre tantas otras particularidades que pueden incidir en las reflexiones que aparezcan respecto al tema.

En relación a esto, me parece interesante recalcar que actualmente no hay en Salud Pública un “parámetro” que establezca la importancia ni tampoco la obligatoriedad de que se realicen reuniones de equipo, por lo tanto la existencia o no de dichas reuniones se presenta como una posibilidad, quedando la decisión -en la mayoría de los casos- a cargo de los jefes de Centros de Salud. Al respecto considero que si se efectivizara el encuentro[if !supportFootnotes][1][endif] se podrían generar espacios de diálogo que funcionen como una posibilidad, un momento que habilite a lxs trabajadores a pensar su lugar como efectores del Estado, encuentro que permita problematizar el contexto de cambios, reflexionar acerca de las consecuencias e impactos que pueden producirse, pensando cómo afrontar esta situación, a partir de la construcción de estrategias colectivas. En la misma línea, Dejours (1988) plantea que son necesarios los “espacios de discusión”, donde la gente pueda confrontar diferentes puntos de vista, pudiendo asociar elementos heterogéneos de orden ético, social, sanitario, político, subjetivo, etc., en pos de que las reglas que rigen el quehacer de lxs trabajadorxs puedan reflexionarse, construirse, transformarse, haciendo de este modo evolucionar al trabajo.

Para continuar con el análisis creo que es importante recuperar y pensar aquellas estrategias que se fueron implementando para defender una de las preocupaciones preponderantes, a saber: la especificidad de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. Una de ellas fue propuesta por el personal de la Dirección General quienes decidieron formar una comisión con representantes que se reunió en diferentes oportunidades con referentes del Ministerio para discutir sobre el proyecto de refuncionalización, con el objetivo principal de establecer marcos de acuerdos que respeten los modos de trabajo correspondientes al PNA, en lo que respecta a la participación comunitaria, prevención de las enfermedades y promoción de la salud “nos habíamos juntado en relación a defender o preocupados por lo que iba a pasar con Atención Primaria” (entrevista miembro de la comisión formada por trabajadorxs de la Dirección de PNA, mayo 2017).

En este proceso, se toma conocimiento de que uno de los cambios propuestos por el Ministerio tendría que ver con la implementación de un Convenio de Gestión (CG), que debería firmarse entre los Centros de Salud y el Hospital Materno Infantil “el CG es un contrato (...) implica el marco de regulación, el encuadre de todas las actividades de los CS a partir de ahora” (ídem, 2017); cabe aclarar que dicho Hospital viene trabajando de esta manera en la articulación con los distintos servicios que se ofrecen. La complejidad tenía que ver con que el CG como lo venía trabajando el Hospital dejaba por fuera la especificidad del PNA -es decir, todas las actividades que surgen en territorio, en interacción con las necesidades y recursos de las poblaciones “a cargo”- motivo por el cual los miembros de la comisión pensaron en la posibilidad de intervenir en el armado de dicho convenio. De esta manera se inició la elaboración de un Diagnóstico Socio-Sanitario, Epidemiológico y Organizacional que debería ser completado por los trabajadorxs de los Centros de Salud, partiendo de considerar que de esa manera se tendría en cuenta principalmente a la comunidad y sus particularidades para, posteriormente, elaborar el convenio. Para pensar estos acontecimientos considero interesante recuperar algunos de los postulados propuestos por Foucault (1988) en relación al concepto de Poder. Al respecto, el autor sostiene:

“(...) algo llamado Poder, con o sin mayúsculas, considerado que existe universalmente de forma concentrada o difusa, no existe. El Poder existe solamente cuando es puesto en acción (...) En efecto, lo que define una relación de poder es que este es un modo de acción que no opera directa o inmediatamente sobre los otros. En cambio el poder actúa sobre las acciones de los otros: una acción sobre otra acción, en aquellas acciones existentes o en aquellas que pueden generarse en el presente o en el futuro” (p.14)

El autor plantea la existencia de relaciones de poder, que están presentes en todos los ámbitos de la vida, articulando dos o más elementos, por lo tanto resulta fundamental e indispensable el reconocimiento de un “otrx” como la persona que actúa, teniendo la posibilidad de poner en juego un campo entero de respuestas, resultados y reacciones posibles debido a que el poder sólo puede ejercerse sobre sujetos libres (Foucault, 1988). Teniendo en cuenta estos aportes considero que podría pensarse en las relaciones de poder que estarían operando entre lxs trabajadorxs del PNA y el Ministerio. Y en este sentido me parece interesante también recuperar lo que el autor plantea con respecto a la Resistencia. Dice Foucault (1999):

“si no hubiera resistencia, no habría relaciones de poder. Todo sería simplemente una cuestión de obediencia. Desde el instante en que el individuo está en situación de no hacer lo que quiere, debe utilizar relaciones de poder. La resistencia se da en primer lugar, y continúa siendo superior a todas las fuerzas deI proceso; bajo su efecto obliga a cambiar las relaciones de poder” (p. 423)

En este sentido, ¿podría pensarse la estrategia propuesta por lxs trabajadorxs del PNA como una resistencia?; considerando que la resistencia consiste en un proceso de creación, que surge con la intención de transformar la situación, participando activamente del proceso, es la estrategia que el “otrx” pone en marcha cuando se está en situación de no hacer lo que quiere… me preguntó nuevamente, ¿puede pensarse la estrategia como una resistencia? y en caso de responderse positivamente se podría pensar ¿cuál es la relación resistencia-poder que se establece en la estrategia?; en el medio de estas reflexiones y preguntas resulta necesario considerar que este proceso de cambios está en marcha, está siendo, por ende siguen ocurriendo movimientos y modificaciones mientras analizamos lo que viene sucediendo que nos impiden o al menos nos dificultan poder dar respuestas acabadas al respecto...

Ahora bien, considero interesante pensar también cómo fue recibida esta propuesta por lxs equipos de los CS. Compañerxs del PNA expresaban:

“no se si el Ministerio prestará atención a esto que estamos haciendo, no creo que haya respuesta a todo esto”

“yo no entiendo muy bien de qué se trata”

“en el CS donde trabajo no nos juntamos a armar nada todavía” (comentarios realizados por trabajadorxs de Centros de Salud, registro cuaderno de campo).

En relación a esto me pregunto, ¿por qué una estrategia que podría ser una oportunidad puede terminar siendo leída como sobrecarga, desestimada, sin importancia? En este punto me parece importante poder destacar que los Centros de Salud se encuentran distribuidos en la ciudad capital, dispersos geográficamente, muchos ubicados en la periferia de Salta; esta particularidad hace que me pregunte: ¿cómo se percibe el poder[if !supportFootnotes][2][endif] en cada uno de estos lugares?, ¿cómo es la relación establecida con “el centro”, particularmente con el Hospital del queahora se depende?, estas particularidades ¿pueden influenciar en los modos de percibir una propuesta?, ¿cuáles son las estrategias que se pueden generar desde la periferia?. En relación a lo planteado anteriormente, considero que el contexto de cambios influye en los modos en que es percibida esta nueva estrategia, motorizando -en consecuencia- múltiples maneras de comprenderla y de responder a ella. En este sentido, me pregunto: este contexto de cambios ¿puede producir transformaciones en la producción de subjetividad de lxs trabajadorxs de Salud Pública? y, fundamentalmente ¿cuáles son las transformaciones que se podrían producir en estas condiciones? Para pensar en esta cuestión pueden aportarnos los postulados de Franco & Merhy (2011) quienes plantean que el encuentro de lxs trabajadorxs con un proceso de cambios puede disparar la producción de una nueva subjetividad, es decir, puede dar lugar a la construcción de una nueva forma de significar el cuidado, puede generarse algo que afecte (o no) a quienes están presentes en ese escenario de impacto y -en consecuencia- podrían producirse nuevas subjetividades en relación a ese encuentro. En este sentido, los autores plantean:

“El movimiento de cambio en la salud presupone procesos de desterritorialización -o sea, la ruptura con el viejo territorio- y movimientos de reterritorialización, buscando nuevas identidades existenciales que van a demandar nuevas prácticas de cuidado. La desterritorialización presupone agenciamientos, es decir, procesos de cambio que son conflictivos, dolorosos, permeados por idas y vueltas en las que el sujeto está todo el tiempo enfrentándose a sí mismo y al nuevo territorio que se anuncia; es algo parecido a “perder el suelo”, a una muerte de sí, hacia la búsqueda de otro suelo y de sí mismo bajo nuevos referenciales de vida y de producción” (p.17)

[if !supportFootnotes]

Para reflexionar sobre estas cuestiones me parece interesante poder considerar que las subjetividades se ponen en juego cuando trabajamos: asistimos a nuestros lugares de trabajo, nos concentramos en “la tarea”, pero siempre están ahí jugando nuestras percepciones, sentires, posicionamientos éticos y políticos… es por ello que entiendo que los cambios generan efectos, despiertan múltiples estrategias para dar respuesta y poder afrontarlos, y considero que los diferentes modos de accionar pueden ser tantos como trabajadorxs haya. Esto parte de considerar, de acuerdo con Dejours cit. en Acevedo (s/f) que el sujeto piensa su relación con el trabajo, y es por ello que puede producir interpretaciones de su situación y su condición y socializarlas a través de actos intersubjetivos, lo cual le permitiría actuar sobre el proceso de trabajo mismo y aportar su contribución en la construcción y la evolución de las relaciones sociales de trabajo.

Si entendemos que el contexto de cambios puede producir nuevas subjetividades, teniendo en cuenta el impacto que esto genera y la movilización que produce en lxs trabajadorxs, es dable pensar ¿es éste un momento propicio para lanzar una propuesta estratégica? o mejor aún, ¿existe tal “momento propicio” cuando el contexto cambia tan rápidamente? e incluso, ¿puede -lo que intentó ser una estrategia- perder sus efectos en el camino?; ¿de qué depende que ello ocurra?...

Para seguir pensando, creo que -si bien este contexto despierta muchas preguntas e interrogantes- resulta fundamental poder tener en cuenta las estrategias que se vienen poniendo en marcha, por pequeñas que sean (o parezcan) dan cuenta de las intenciones de defender la especificidad del PNA; en el mismo sentido me parece interesante poder analizar cómo se van poniendo en marcha esas estrategias, si pueden sostenerse, si no logran sus objetivos, si pueden “arrancar” finalmente o no, con modificaciones que las transforman o así como fueron pensadas… También me parece necesario recuperar la importancia de que se habiliten espacios de encuentro que favorezcan el compartir, espacios donde se pueda reflexionar respecto a nuestras responsabilidades como efectores del Estado, partiendo de reconocer el impacto que los cambios estructurales pueden tener en lxs trabajadorxs. En este sentido, me quedo pensando en una pregunta que entiendo atraviesa el contexto y tiene mucho que ver con el escenario actual: ¿qué condiciones son necesarias para que se genere un cambio colectivo? creo que poder detenernos a pensar en esas condiciones, en lo que reúne, en las especificidades del nivel de atención en el que desempeñamos nuestra tarea, en la estrategia de APS que guía nuestro accionar y marca el espíritu de la Salud Pública en la provincia, nos permitirá construir respuestas colectivas partiendo desde un posicionamiento ético-político.

BIBLIOGRAFÍA

Acevedo, M. J. (s/f) Trabajo y Subjetividad. De la Psicopatología a la Psicodinámica del trabajo. Ficha de Cátedra Equipo de Cátedras del Profesor Ferrarós. Facultad de Ciencias Sociales. UBA.

Clot, Y. (1995) El trabajo sin el hombre. Francia: La Découverte.

Dejours, C. (1988) Placer y sufrimiento en el trabajo. Tomo I y II, París: Aocip.

Foucault, M. (1988) El sujeto y el poder. Revista Mexicana de Sociología, 50 (3), 3-20.

Foucault, M. (1999) Estética, ética y hermenéutica. Barcelona: Paidós.

Franco, T. B. & Merhy, E. E. (2011) El reconocimiento de la producción subjetiva del cuidado. Salud Colectiva, 7 (1), 9-20.

Notas

[if !supportFootnotes][1][endif] Este posicionamiento y modo de entender la potencialidad del encuentro tiene que ver con mi formación como Psicóloga Comunitaria, nutrida por los postulados de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. [endif]

[if !supportFootnotes][2][endif] Cabe aclarar que entiendo al poder en términos de Foucault (1988), como relaciones de poder construidas que articulan dos o más elementos.