¿SALUD PÚBLICA PARA QUIÉNES?

Foto extraída de http://www.elnuevografico.com/2015/06/derroche-de-riquezas.html

“Vivir no es otra cosa que

arder en preguntas”

Antonin Artaud

Caminar, transitar por los territorios, permite conocerlos con más profundidad. Generar espacios de encuentro con vecinxs, conversar, dialogar, nos acerca a su cotidianeidad, nos da un pantallazo de los modos de vivenciar y habitar los espacios. Hilos discursivos que se entretejen como un texto, en constante interrelación con el acontecer institucional. Texto que aporta a pensar lecturas de lo que pasa a nuestro alrededor, incluyéndonos (Barrault, 2007).

Estas lecturas son posibles en el marco del proceso de la Lectura de la Realidad Comunitaria propuesto desde el programa de la Residencia de Psicología Comunitaria. Es a partir del mismo, que se ha podido arribar a las lecturas que a continuación se compartirán.

Acerca del “área de responsabilidad”

El área de responsabilidad que corresponde al Centro de Salud (en adelante CS.) de zona oeste alta en el que me encuentro trabajando, se caracteriza por incluir barrios de estratos sociales polarizados. Si bien esta delimitación territorial se realiza de modo administrativo-burocrática a los fines de organizar y planificar las acciones del sistema de salud, éstas no son impermeables, mostrando constantemente su porosidad y atravesamientos, por ejemplo en la movilidad de las personas por el territorio. Estos límites administrativos marcan la “responsabilidad” de dicha institución sobre la salud de la población. Recurre constantemente la pregunta “¿de qué barrio es? ¿es de nuestra área de responsabilidad?”; como así también las dificultades en torno a la “responsabilidad” sobre ciertos barrios que no acceden al CS por la lejanía del mismo y a los cuales la institución tiene que “cubrir”. Preguntas en torno a si corresponde o no, como efectores de salud, asistir a determinadas personas que no son usuarixs del sistema público, sino que eligen el ámbito privado: “¿Por qué tenemos que hacer una visita allí si esa persona está eligiendo lo privado?” (notas de cuaderno de campo). Preguntas válidas en tanto son atinentes a nuestras intervenciones como CS y que permiten, a partir de estas grietas, propiciar instancias de reflexión sobre nuestro rol como trabajadores de la salud del Estado.

Las prácticas de salud en esta institución se encuentran constantemente atravesadas por estas tensiones entre quienes corresponden al área de responsabilidad y quienes asisten por libre elección denominados como “área de influencia”. Ante estas cuestiones me pregunto: ¿Qué demarcan estos límites y qué invisibilizan? ¿Qué implica la “responsabilidad” de una institución pública de salud? ¿De qué da cuenta este transitar de las personas por los territorios? ¿Acaso no somos “responsables” por su salud también? ¿Cómo se configura la salud pública en contextos barriales tan diversos? ¿De qué manera se hace presente el Estado ante estas desigualdades?

Pensando las desigualdades en-clave de territorios

Para poder ahondar en estas preguntas, primero es menester comprender las particularidades de dicho territorio, considerando que las condiciones geográficas impactan también en las prácticas y en las posibilidades de acceder a la salud. García Canclini (cit. en Montenegro et. al, 2014) afirma que “(…) se han configurado ciudades modernas con infraestructura y servicios urbanos completos, y por otro lado, un poblamiento deficitario en permanente proceso de autoproducción de los satisfactores básicos (…)” (p. 35). Ambas se yuxtaponen en la zona oeste alta de la ciudad, mostrando diferentes configuraciones territoriales tanto de barrios que surgieron como asentamientos hace aproximadamente 30 años, como así también barrios ya demarcados y construidos por el Estado, y otros donde dichas configuraciones se mixturan constituyendo barrios que surgen a partir de loteos con zonas de asentamientos. Estos modos de construcción de los territorios impactan en las posibilidades de acceso a determinados servicios:

“No tenemos nada, no tenemos almacén, nada. Si necesitas algo tenes que ir al centro o salir al GB. Con decirte que ni nos consideran como barrio. Nosotros somos un conjunto de casas porque el GB divide la avenida” (Extracto de entrevista a vecinx).

“En el 89 nace… ahí nace el barrio con el compromiso de que el IPV nos iba a poner los servicios. Ya vamos casi tres décadas y todavía no tenemos los servicios.” (Extracto de entrevista a Presidenta del Centro Vecinal).

“No tenemos cordón cuneta, no tenemos nada” (Notas cuaderno de campo).

“Yo quería instalar el gas, realizar la instalación desde aquí hasta mi casa me sale 30000 pesos, yo no puedo pagar eso.” (Notas cuaderno de campo).

Estas diferencias marcan las posibilidades de accesibilidad y recursos disponibles según la geografía barrial, entendiendo que en cada lugar se configuran problemáticas de forma particular. Barrios donde se condensan servicios y condiciones estructurales que hacen al funcionamiento urbano, contrastan con otros donde el colectivo no accede, no existen instalaciones de servicios básicos como el agua potable y cloacas, malas condiciones de sanidad debido a la existencia de canales que atraviesan varios barrios constituyendo focos de contaminación debido a los pastos altos y la basura acumulada, no hay escuelas públicas, entre otras. Así, las configuraciones de estos espacios denotan una separación de clases sociales en la ciudad, como así también permite pensar en la dotación de recursos de las que disponen las instituciones y a dónde se focalizan. En relación a esto Andrea Catenazzi (2015) plantea que esta fragmentación es el resultado de dos mecanismos que han impactado en las políticas públicas: la cualificación y la diferenciación (Lombardo et al., cit. en Catenazzi, 2015). La cualificación del territorio se refiere a un proceso de extensión de la infraestructura urbana, que incluye la movilidad y el transporte, como así también la calidad del espacio público, la localización de la vivienda y las instituciones colectivas. Es decir diferentes componentes urbanos, producto de inversiones del orden público y privado que le dan valor al territorio, denotando lo que la autora menciona como una geografía de precios, la cual impacta en la localización de la población y en las posibilidades diferenciales de acceso a los beneficios generados por estos movimientos. Producto de la misma se genera un mecanismo de diferenciación en los territorios según esta geografía de precios. Así “la ciudad no es solo el escenario sino el agente de reproducción de la desigualdad.” (cit. en Chiara et. al., p.41).

La importancia de comprender estas configuraciones que se juegan en los territorios desde la estructura social es que permite comprender los múltiples atravesamientos que se ponen en juego en el campo de lo barrial, aportando a pensar sobre las estructuras de oportunidades que se conforman allí. María Mercedes Di Virgilio (2015) las define como:

“… las probabilidades de acceso a bienes, a servicios o al desempeño de actividades. Estas oportunidades inciden sobre el bienestar de los hogares, ya sea porque permiten o facilitan a los miembros del hogar el uso de sus propios recursos o porque les proveen recursos nuevos. El término estructura alude al hecho de que las rutas al bienestar están estrechamente vinculadas entre sí, de modo que el acceso a determinados bienes, servicios o actividades provee recursos que facilitan a su vez el acceso a otras oportunidades” (Katzman, 1999: 9). (cit. en Chiara et al. P. 50)

Así es que se pueden observar barrios que históricamente iniciaron como asentamientos y, a partir de la organización y luchas conjuntas, han conseguido obtener acceso a diferentes servicios, posibilitando la construcción de otros recursos y servicios para lxs vecinxs. A diferencia de otros, que aún no logran acceder a servicios básicos como red de agua y pavimentación de calles, por lo cual tampoco cuentan con los beneficios de la urbanización, como por ejemplo el acceso del colectivo urbano.

Plantear los contextos barriales heterogéneos pensados en clave de estructuras de oportunidades, aporta a pensar nuestras intervenciones allí, como trabajadores del Estado, en tanto agentes responsables de efectivizar el acceso a derechos.

Aportes para pensar nuestras prácticas en Salud Pública

Estas condiciones estructurales producen asimismo subjetividades en tanto los barrios se construyen en relaciones sociales; se camina, habita, transita, se construye, de-construye y se vive diferente en cada cual según las oportunidades que existen y los modos en que las personas se apropian del territorio. Esto se pone en juego en nuestras prácticas, ya que al ser un Primer Nivel de Atención, la relación con la comunidad es más cercana, el exterior se refleja al interior de la institución. Así, considerar los sentidos que circulan en el CS en relación a los destinatarios de nuestras intervenciones aporta a pensar las mismas en este contexto:

“Siempre les digo que se concentren en los que más necesitan” (Notas cuaderno de campo, miembro del equipo)

“Acá siempre los atendemos, con turno o sin turno” (notas cuaderno de campo, actividad de cartografía con miembros del CS).

“A veces cuando necesitan vacunas, vienen ” (notas cuaderno de campo, actividad de cartografía con miembros del CS).

“Pero si tiene obra social, esto es público (¿entonces la salud pública para quién es?) Para quienes no tienen” (Notas cuaderno de campo).

“(…) esta es una zona de clase media por lo cual los problemas son de la gente de clase media, no es porque no tienen obra social, porque les falta el agua, por asentamientos, sino ya clases establecidas, con trabajos a medias, con escolaridad la mayoría secundaria o terciaria, entonces los problemas son los cotidianos…” (Notas cuaderno de campo, actividad de cartografía con miembros del CS)

“Tenemos una población de 8900 personas, pero del GB y esa zona no vienen mucho, pero si pasa algo tenemos que estar” (Extracto de Lectura de la Realidad Institucional, notas del cuaderno de campo).

Nuestras prácticas están atravesadas por representaciones, imaginarios y construcciones que vamos realizando sobre los sujetos y la realidad. Así, “los trabajadores construyen su proceso de trabajo de acuerdo con un modo singular de significar el mundo e intervenir en él, poniendo un límite a las directrices normativas que intentan encuadrar las prácticas del cuidado en formas rígidamente protocolares” (Franco & Merhy, 2011, p. 9). Estas miradas se ponen en juego en las prácticas cotidianas que se realizan en el CS, ya que en las mismas se conjugan ciertos recortes con respecto a con quiénes trabajar y a posicionamientos, conscientes o no, en relación a estas representaciones que se van armando. En este punto, implica también los sentidos que circulan en torno al CS como institución, en tensión con la mirada en relación a la comunidad:

“Este es un CS benevolente que le da turno a todos los que vienen… los pacientes también tienen obligaciones, vienen a cualquier hora y se quejan” (Notas cuaderno de campo)

“Este es un CS por elección, la gente viene por elección (¿por qué crees que lo eligen?) Y… por la buena atención, aquí se los atiende a todos” (Notas cuaderno de campo)

“Acá la gente viene porque saben que tienen turnos porque rebotan en otros lugares” (notas cuaderno de campo, actividad de cartografía con miembros del CS)

“(…) se trabaja, básicamente con la población que viene… porque esa es otra de las cosas, por ahí la repartición del área de responsabilidad no sé si es coherente con el lugar de situación en que se encuentra el Centro de Salud” (Extracto Lectura de la Realidad Institucional, entrevista a miembro del CS).

Se rescata como valorado y positivo la atención a todas aquellas personas que asisten al servicio, esto a su vez, genera tensiones y contradicciones en tanto las prácticas de los agentes suelen estar enmarcadas en los límites territoriales impuestos por el área de responsabilidad. Ejemplo de esto son las evaluaciones, las cuales se realizan teniendo en cuenta la población de la cual dicha institución es “responsable”. Esto delimita las acciones que los efectores de salud pueden realizar, en tanto estos números dan cuenta de la productividad del servicio y de su buen o mal funcionamiento. Asimismo marca un territorio en el cual realizar las prácticas comunitarias (visitas domiciliarias, prácticas en escuelas, campañas de vacunación, entre otras), dejando en evidencia cómo lxs usuarixs pueden atravesar esas áreas mientras quienes trabajan en el CS encuentran limitaciones para realizar “salidas extramuros” por fuera de los límites del área de responsabilidad. Se puede pensar que esta delimitación se conforma como “muros de permeabilidad selectiva”, sería entonces necesario pensar si estos muros limitan nuestras prácticas, las demarcan para darle un contexto, y a quiénes son funcionales.

Reflexiones-ladrillo: construyendo posicionamientos

Lo expuesto anteriormente deja entrever cómo las normativas y políticas públicas destinadas a la conservación de la salud de la comunidad a nivel macro impactan en las prácticas de cuidado a nivel micro en los territorios. En consonancia con esto, es importante tomar en cuenta ciertos marcos que regulan nuestrx accionar y aportan a reflexionar sobre nuestra responsabilidad como efectores de salud, como la Declaración de Alma-Ata que en 1978 propone la meta de “Salud para todos en el año 2000”, postulando a la Atención Primaria de la Salud como la clave para el logro de la misma y a la participación comunitaria como una herramienta fundamental para el trabajo, siendo Salta una de las provincias pioneras (Ulivarri, 2013) a nivel nacional en implementar la estrategia de APS en su plan de salud. Así también considerar a la salud como un derecho humano, considerada desde una perspectiva integral, en contraposición a visiones mercantilistas de la misma.

Por otro lado, considero que es necesario también analizar los propios atravesamientos y construcciones, ya que tenerlos en claro posibilita ponerlos a hablar y entender cómo se juegan en nuestra praxis profesional cotidiana. Y en este sentido, visibilizar los aparatos de dominación hegemónicos (Pichón Riviére cit. en. Torres Secchi, 2016) que legitiman relaciones consigo mismo y con el mundo, acríticas y alienantes, que redundan en posiciones fijas que se resisten al cambio y condicionan la cronicidad del sujeto.

Este recorte no pretende aseverar certezas, más bien abrir el juego de la reflexión que aporte a la construcción de nuestros posicionamientos, entendiendo que el campo de problemáticas incluye usuarixs que hacen a la heterogeneidad de la geografía barrial. Por lo cual se hace necesario pensar nuestras intervenciones teniendo en cuenta la realidad compleja de lxs sujetos y las comunidades donde habitan, y no desde una mirada reduccionista, considerando su situación como un estado dado; sino justamente levantando la mirada para comprender la situación macrosocial que también nos atraviesa. Poder reflexionar sobre los propios atravesamientos e ideologías para direccionar nuestras intervenciones de forma crítica y reflexiva, aporta a generar instancias de transformación social.

“Aquí está la vida, un experimento”

Henry David Thoreau

BIBLIOGRAFÍA

Barrault, Omar. (2007). Lectura de la Realidad en Psicología Comunitaria. Sujeto y Realidad. Apuntes de Cátedra Estrategias de Intervención Comunitaria. Facultad de Psicología UNC.

Chiara, M. et. al. (2015) Gestión territorial integrada para el sector salud- 1a ed. - Los Polvorines: Universidad Nacional de General Sarmiento. Recuperado de https://www.researchgate.net/publication/280038436_La_dimension_territorial_de_la_politica_sanitaria.

Franco, T. & Merhy, E. (2011). El reconocimiento de la producción subjetiva del cuidado. Salud Colectiva, vol. 7 núm. 1, p. 9-20. Buenos Aires.

Montenegro, Marisela; Rodríguez, Alicia; Pujol, Joan; (2014). La Psicología Social Comunitaria ante los cambios en la sociedad contemporánea: De la reificación de lo común a la articulación de las diferencias. Psicoperspectivas, 32-43.

Torres Secchi, Alicia. (2016). Reinvención de lo comunitario: hacia una ciencia domiciliada en América Latina. Ed. El Agora. Córdoba.

Ulivarri, Paula (2010). La Psicología Comunitaria como posibilidad de transitar. Recuperado de http://psicopediahoy.com/psicologia-comunitaria/