SENTI-PENSANDO LA SALUD PÚBLICA EN SALTA: ACERCA DE LA LECTURA DE LA REALIDAD INSTITUCIONAL Y COMUNI

Mi proceso de inserción en Salud Pública se dio en el marco de la Residencia de Psicología Comunitaria. Me encontré por primera vez en Salta, una provincia desconocida para mí, y por primera vez como trabajadora del Estado, realizando diversas actividades que contribuyeron a ampliar, profundizar y complejizar mi mirada acerca de la Salud Pública en Salta. Así, durante estos primeros meses como residente, me incorporé en un Centro de Salud de la zona oeste baja de la ciudad, y en ese marco es que realicé una lectura de la realidad institucional y comunitaria con foco en lo institucional. Parte de lo sentipensado en este tiempo es lo que compartiré a continuación.

¿QUÉ IMPLICA REALIZAR UNA LECTURA DE LA REALIDAD?

Entiendo la lectura de la realidad como una herramienta que apunta a construir conocimientos e intervenciones con otrxs y al mismo tiempo para pensar críticamente el contexto actual en general, y lo que sucede en el centro de salud, en particular. Para esto, considero fundamental el concepto de coyuntura entendida como un corte realizado sobre un momento temporo-espacial particular, de prácticas de actorxs sociales intervinientes. Tener en cuenta la coyuntura en la lectura de la realidad implica mirar dimensiones de análisis como lo económico, político, ideológico y cultural en un sentido dinámico. La realidad entonces, tiene carácter de proceso, una historia que antecede y transformaciones que acontecen en la historia. Así, la estructura social nos condiciona y si ella cambia, también cambiamos las personas, por lo que la realidad también es dinámica y posible de ser transformada (Barrault, 2007).

Leer “lo institucional” implica poder mirar las normas, la organización, los roles, los grupos, los conflictos, las luchas de poder, las resistencias, lo hegemónico y lo contra-hegemónico, los modos de funcionamiento del Centro de Salud, sus grietas, debilidades y potencialidades. Pero también esta lectura abarca lo que Lourau (1991) denomina implicación: preguntarme de qué modo estoy dentro de la institución. Esta es una pregunta sobre mi misma que apunta a la producción de conocimiento en diálogo con la institución.

Ahora bien, como mencioné anteriormente, esta lectura es situada, localizable en un territorio que tiene su propia historia y que al mismo tiempo se encuentra atravesada por la coyuntura local y nacional. Breilh (2009), desde el Paradigma Praxiológico Participativo, propone que una dialéctica entre lo macro y lo micro posibilita ampliar la mirada y atender a las implicancias que tiene en las comunidades y las instituciones (lo micro), las decisiones políticas, sociales y económicas nacionales y provinciales (lo macro). Pararme desde aquí significa mirar ambas cuestiones y sus interrelaciones mutuas. Es por esto que considero fundamental mencionar la coyuntura nacional y provincial en la que estamos inmersos.

Hoy nos encontramos ante un gobierno neoliberal que está reduciendo la capacidad estatal, o más bien aprovechándose de esta para potenciar los intereses del sector al que pertenece. En este marco, se vienen implementando ajustes económicos y decisiones políticas que apuntan a un corrimiento del estado en tanto garante de derechos. Este achicamiento del estado repercute directamente en la aplicación de políticas sanitarias como es el caso de la Cobertura Universal de Salud (CUS) que mediante una canasta básica de servicios y un seguro para personas “sin cobertura” pasa por alto el derecho constitucional a la salud y la gratuidad y universalidad del acceso a los servicios de Salud Pública.

En este contexto, la Salud Pública viene sufriendo un vaciamiento que consiste en la falta de insumos materiales y de recursos humanos, la desarticulación y el desfinanciamiento de programas de salud. Esto repercute directamente en las realidades provinciales, la cartera de servicios, la atención sanitaria y la accesibilidad a derechos.

En este sentido, Salta no es ajena a estas cuestiones, y desde 2016 vienen sucediendo diversos cambios en el sistema de salud provincial, principalmente en lo que respecta al Primer Nivel de Atención (PNA). Es así como se comenzó a llevar a cabo un plan de “refuncionalización” del Primer Nivel que en primera instancia consistió en disolver la Dirección General del Primer Nivel de Atención dependiente del Ministerio de Salud Pública y dividió la ciudad capital en dos áreas operativas, norte y sur, teniendo como referencia a Hospitales de cuarto nivel. De esta manera, el PNA comenzó a regirse según los lineamientos de funcionamiento del Hospital cabecera al que responden. Los cambios que se sucedieron a partir de esto conllevan la adopción de la lógica hospitalaria por parte de los centros de salud. La misma tiene el sello de un modelo cerrado, centrado en la productividad, la eficiencia y eficacia de los servicios, haciendo foco en la atención sanitaria y poniendo en jaque la pata comunitaria de la estrategia de atención primaria de la salud. Estos cambios generaron malestares e incertidumbre en lxs trabajadorxs de la salud que aún persisten en los equipos, ya que la refuncionalización está en proceso.

De esta manera, aparece en la voz del equipo, la cuestión de la productividad como el mayor efecto del cambio de dependencia del PNA. Es una cuestión que genera descontento por lo “inconsultas” de las medidas, por sentir que las decisiones se tomaron basadas en una “visión parcializada del funcionamiento del primer nivel” (registro de campo), atravesadas por una imagen peyorativa de lxs trabajadores: “hay desconocimiento sobre lo que hacemos, dicen que en los centros de salud no hacemos nada, que somos todos vagos, y se tomaron decisiones a partir de eso” (entrevista equipo de salud). A su vez, el hecho de que estos cambios estén en proceso provoca incertidumbre de no saber cómo continuarán aplicándose estas medidas y que otras implicancias tendrá en su labor cotidiana. El foco puesto en la productividad provoca sentimientos de frustración en el equipo, que todos los meses recibe planillas que comparan a lxs profesionales de acuerdo a su rendimiento según cada servicio del centro de salud. También genera malestar en aquellxs que reparten sus tareas asistenciales con las comunitarias, ya que deben priorizar la primera y en caso de no cumplir con los números estipulados, resignan las actividades comunitarias dejando de lado acciones de prevención y promoción que caracterizarían a lo que ellos entienden como el trabajo a realizar en un Primer Nivel.

En este sentido, teniendo en cuenta la refuncionalización del Primer Nivel de Atención me pregunto ¿Cómo se piensa al (buen) funcionamiento del sistema de salud? ¿Qué estrategias son posibles para realizar lo no cuantificable, lo comunitario, y de qué manera visibilizarlas para legitimarlas?

UNO TAMPOCO ES UN SUPERHÉROE: ¿QUÉ ES ESO DE "LO COMUNITARIO?"

En este proceso de inserción al centro de salud me propuse visibilizar la voz de mis compañerxs de equipo desde la estrategia metodológica denominada Investigación Acción Participativa (IAP), entendiendo que es la comunidad quién conoce sus historias, procesos y vivencias, y por lo tanto cada comunidad posee su propia lectura de la realidad experienciada y de los sucesos acontecidos. Al decir de Montero (2004), se trata de la igualdad de oportunidades de todxs lxs que intervienen en la co-producción de conocimientos, que todxs puedan decir lo que piensan, disentir o acordar, actuar, debatir y reflexionar. Me interesa aquí poder explicitar las lecturas de la realidad que poseen lxs miembros del equipo, las diferencias y recurrencias entre sí, como así también ponerlas en diálogo y en tensión con mis posicionamientos, con el fin de que estas operen como punto de partida para futuras intervenciones.

Desde el primer día en el centro de salud, apereció en el discurso de distintxs miembros del equipo, la cuestión de lo comunitario, como algo que debía “resurgir”, “tomar fuerza”, “profundizarse”. Se hacían menciones a que antes se realizaban “muchas actividades comunitarias”, entre ellas algunas de las concretadas por compañerxs que ya no están en el centro de salud, entre ellxs una ex residente de psicología comunitaria. Lo comunitario, en tanto significante cargado de sentidos y múltiples interpretaciones, me convocaba a la pregunta ¿qué entiende este centro de salud por “lo comunitario”? ¿de qué hablan lxs integrantes del equipo cuando se refieren a lo comunitario?

En este sentido, pude ir observando en mis indagaciones que algunas significaciones sobre esto eran comunes, compartidas por algunos compañerxs, y otras no tanto. En primer lugar, aparecen nociones vinculadas a lo común, lo compartido con la comunidad, y la importancia de sus necesidades sentidas.

“Lo comunitario es lo común, a partir de lo que la comunidad sienta que tiene que trabajar, y es trabajar juntos, escuchar sus necesidades” (entrevista equipo de salud)

“es escuchar a la gente, cuál es su problemática, articular con otras instituciones y con la familia. Tenemos que conocer las necesidades sentidas de la gente para poder trabajar” (entrevista equipo de salud)

La identificación de problemáticas posibilita la explicitación de las necesidades y su motorización para generar cambios y transformaciones. Si bien puede haber necesidades visibilizadas externamente desde el equipo de salud, se destaca aquí la visión de algunxs integrantes de la importancia de escuchar las necesidades sentidas de la comunidad. Estas últimas son aquellos problemas o carencias manifestadas por las personas, independientemente de lo que el equipo detecte de acuerdo a sus propios parámetros. No porque tales apreciaciones no sean reales, sino porque aunque las carencias existan, si la comunidad no las percibe psicológicamente como tales, no las experiencia con emociones negativas y de insatisfacción que produzcan el deseo de satisfacerlas, las necesidades así no tienen existencia para la comunidad (Montero, 2006).

No atender a las necesidades sentidas por la comunidad, y guiarse sólo por las carencias percibidas como equipo de salud, acarrea el riesgo de que al no producir en la gente la respuesta esperada, se la culpabilice por su situación y hasta se argumente que “les gusta vivir así”. Esta concepción ideologizada ignora que las necesidades se construyen a partir de juicios de valor y que lxs distintos individuxs y grupos sociales perciben diferentes cuestiones como carencias. Es decir, las necesidades están determinadas por las condiciones concretas de existencia de las personas y por su contexto, y surgen a partir del desajuste entre expectativas y condiciones concretas de vida. Así, las necesidades además de ser juicios de valor, son “estados motivadores de la acción para solucionar problemas, superar situaciones negativas, satisfacer carencias” (Montero, 2006).

En esta escucha de las necesidades, algunxs miembros del equipo mencionan la importancia del vínculo con la comunidad.

“El vínculo con la comunidad se va construyendo, tiene los mismos altibajos que cualquier otro vínculo. La gente sabe que estoy, intento que sepan que voy a darles una respuesta aunque sea negativa, y que voy a darles una explicación incluso cuando les niegue algo” (entrevista equipo de salud)

“El vínculo con la comunidad es uno de los puntos más importantes que tenemos que empezar a trabajar, porque nos conocemos pero no sabemos realmente sus necesidades” (entrevista equipo de salud)

Pichón-Riviere (1980) define al vínculo como la forma en que una persona se relaciona con las demás mediante una estructura relacional única entre quienes lo establezcan. Sustentará las bases de los modos en que se interactuará, estableciendo pautas comunicativas y modos de comportamientos aceptables y adaptativos en el contexto de esa relación. El vínculo incluye componentes emocionales, cognitivos y conductuales que se van modificando mediante la interacción, teniendo entonces una estructura dinámica que se retroalimenta por la conducta que unx produce en el otrx.

Establecer vínculos significa pertenecer a un espacio común construido, es crear, construir un lugar al cuál pertenecer. Se está con otrx y se fija un territorio con otrx, en un reconocimiento mutuo de la semejanza como sujetxs y las diferencias singulares presentes. El vínculo es entonces una instancia de articulación de diferencias, un lugar de continuidad de transformación, de simbolización (Barrault, 2006).

Es así que el vínculo con la comunidad es importante en tanto posibilita influir en el medio, al mismo tiempo que es influido por este. Es decir, podemos aprender a partir del contacto con otrxs y de las consecuencias que tienen nuestras conductas sobre ellxs, por lo que fomentar y cuidar el vínculo con la comunidad posibilita aprendizajes, como así también producir cambios que modifiquen nuestro contexto.

En este sentido, los vínculos que se construyen entre lxs sujetxs y lxs efectores de los servicios de salud se encuentran atravesados por discursos y representaciones que se manifiestan en los modos particulares de utilizar los servicios y las posibilidades de accesibilidad a los mismos (Comes et al., 2006)

TENSIONES EN RELACIÓN A LA PRODUCCIÓN DE CONOCIMIENTOS ¿VALIDAR Y ESCUCHAR - CAPACITAR Y EDUCAR?

En el equipo del centro de salud aparecen dos visiones opuestas respecto a la construcción de saberes de la comunidad. Por un lado, hay quienes aluden a una visión más verticalista de la transmisión de saberes, siendo lxs expertxs quienes deben “educar” a la comunidad:

“Hay que tratar de capacitarlos, empezar a concientizar a la gente” (entrevista equipo de salud)

“A veces la gente se acostumbra a que todo lo hagamos nosotros y no toman responsabilidades propias” (entrevista equipo de salud)

“Lo comunitario es una actividad diaria que se genera por un grupo de individuos para que la comunidad se integre, para lograr un fin deseado” (entrevista quipo de salud)

Estas visiones desconocen la capacidad de producción de saberes de las personas de la comunidad desde una posición que revindica lógicas asimétricas en la relación de saber y poder. Siguiendo a Foucault (2012), el poder produce saber, por lo que saber y poder se implican uno a otro. Advertirse de esto implica reconocer que en la producción de conocimientos se suele operar desde un lugar de poder que somete al otrx a sus posicionamientos y perspectivas particulares, lo que conlleva el avasallamiento del otrx como sujetx de derechos, que tiene voz, voto y veto, capaz de crear saberes acordes a su propia realidad y sus particulares condiciones de existencia. Una actitud como esta invisibiliza las lecturas de la realidad y las producciones subjetivas de conocimiento que pueden darse en el seno de la comunidad pudiendo repercutir en acciones que no respondan a las necesidades sentidas por la comunidad, deviniendo esto en una disminución de la participación comunitaria y hasta en la posible iatrogenia de las acciones emprendidas.

Por otro lado, hay quienes tienen una visión que reconoce que la comunidad, y lxs sujetxs, tienen sus propios saberes:

“Además de escuchar sus necesidades, podemos aprender de la comunidad” (entrevista equipo de salud)

“Nosotros creemos que somos los primeros, que la gente viene acá primero y no es así. Estamos convencidos que tenemos un poder, un saber” (entrevista equipo de salud)

En esta visión se observa en primer término, el reconocimiento a la comunidad y sus miembros como capaces de tomar y ejecutar sus propias decisiones, alude a la mencionada ética de la relación, donde se reconoce al otrx como sujetx cognoscente y con igualdad de derechos. Montero (2004) plantea que en las relaciones de conocimiento hay dos sujetxs, el/la agente externo/a con sus conocimientos científicos y culturales, y las personas de la comunidad, agentes internas, con sus conocimientos producidos históricamente y saberes relacionados a su comunidad, sus problemáticas y su cultura. En la relación entre estos agentes se produce una acción dialécticamente transformadora, ambos se modificarán en la relación que establezcan, como así también sus relaciones, disciplinas y comunidades. La teoría se modifica en la acción, hay una relación dialéctica entre la praxis, el hacer, y la teoría, la producción de saberes. Se reconocen así los no-saberes, y los aprendizajes posibles a partir del encuentro e intercambio con otrxs actorxs.

De acuerdo a este último, unx de lxs integrantes del equipo mencionó lo siguiente:

“Cuando la gente tiene un problema de salud, ahí está presente lo que la gente sabe de lo que le pasa, lo que su familia sabe, lo que culturalmente se sabe sobre cómo se resuelve un problema, lo que puede ver en los medios o las redes. La gente elije a partir de eso como resolverlo. En ese abanico de posibilidades, aparece la Atención Primaria de la Salud, nosotros tenemos que ser un recurso inmediato para la gente” (entrevista equipo de salud).

Entonces, en palabras de estx compañerx, la APS debería ser “una opción más para la solución y para la toma de decisiones en relación a cómo resuelve un problema de salud-enfermedad” (entrevista equipo de salud). Aquí, la APS se vuelve un recurso, una herramienta, una estrategia anudada al reconocimiento y valoración de los saberes de las personas en el trabajo comunitario en salud.

"EL CENTRO DE SALUD NO SIRVE SOLO": TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD PÚBLICA

Al indagar sobre el trabajo comunitario, algunxs integrantes del equipo lo definieron como parte fundamental del trabajo en Salud Pública:

“El trabajador del servicio tiene que conocer el área, a la gente, de donde vienen a sacar turno, y conocer también a las instituciones. El centro de salud no sirve solo” (entrevista equipo de salud)

“El trabajo comunitario debe ser llevado a cabo por cada uno de los agentes del centro de salud, siempre teniendo en cuenta que el fin último, verdadero y principal es que la gente que vive en el barrio tenga mejor calidad de vida” (entrevista equipo de salud)

“Para mí, el objetivo más importante de un servicio de salud pública debería ser la participación comunitaria y la toma de decisiones con la comunidad, y para eso hace falta trabajo comunitario” (entrevista equipo de salud)

En relación con la lectura de la coyuntura nacional y local y sus implicancias en el sistema de salud salteño me pregunto ¿qué lugar se le está dando al trabajo comunitario en el centro de salud? ¿cómo inciden los lineamientos provinciales? Las últimas modificaciones en el sistema de salud de Salta, entre otras, han impartido la obligatoriedad del trabajo comunitario para todxs lxs efectores de salud pública. Esta obligatoriedad responde a diferentes porcentajes, divididos entre atención y trabajo comunitario, de acuerdo a la especialidad de lxs profesionales. Así, lxs profesionales no-médicxs deben cumplimentar un 60% de atención y un 40% de trabajo comunitario, mientras que lxs odontólogxs y lxs médicxs, deben cumplir un 80% y un 20% respectivamente. Cabe destacar que dentro de las actividades comunitarias se encuentran contempladas las reuniones de equipo y la asistencia a espacios de formación profesional.

Aquí pienso en varias cuestiones. Respecto al carácter obligatorio de las actividades comunitarias o extra-muro, ¿qué motivó tal medida? En tensión con la lectura de las mismas como parte fundamental del trabajo en Salud Pública ¿por qué se las plantea como obligatorias? ¿es esta una necesidad? ¿por qué? ¿Qué efectos produce en los equipos, no sólo en la configuración de la práctica, sino también en la concepción del propio trabajo desde Salud Pública?

Por otro lado, aparece en la voz de algunos miembros del equipo la caracterización del trabajo comunitario como herramienta:

“El trabajo comunitario sería la herramienta para conseguir que las personas formen parte del cuidado de su salud y que sean las que organizan como trabajamos nosotros” (entrevista equipo de salud)

Esto me lleva a pensar en cuáles son los sentidos en torno a esta concepción del trabajo comunitario como herramienta ¿qué implica hablar de herramienta? ¿es pensada por el equipo desde un sentido instrumentalista o es una mera expresión coloquial? ¿es posible pensar en una herramienta como algo no instrumental que abra a pensar con otrxs y no a bajar lineamientos?

En este sentido, podría pensarse al trabajo comunitario como una co-construcción con otrxs,similares y diferentes, como modos de hacer, una praxis que convoca a senti-pensar-actuar colectivamente en torno a una o múltiples tareas. Praxis que se va co-re-pensando de manera singular y local en un determinado momento socio-histórico, con un determinado grupo de personas, y que tiene el carácter de proceso, va mutando acorde a los tiempos y realidades que se atraviesan, está cargado de afectaciones, pensamientos y acciones que se motorizan en un hacer-entre-muchxs.

El trabajo comunitario como proceso que lleva tiempos indefinidos de construcción y desarrollo, entra en tensión con la lógica imperante de la productividad, de la inmediatez y los tiempos pautados. Es así como, el trabajo comunitario puede pensarse como prácticas descolocadas de la lógica imperante, en épocas donde el ‘tiempo es oro’, hacer pausas para pensar con otrxs es una “descolocación de las lógicas hegemónicas” (Barrault, 2006). Estas praxis son modos de salir momentáneamente de las lógicas capitalistas impuestas, de correrse en un ir y volver, se trata de suspender por cierto tiempo la imposición de que lo no redituable económicamente no vale, planteada generalmente en términos individuales, para dar paso a lo colectivo, a lo múltiple y diverso de la lógica del encuentro. Así, la praxis comunitaria posibilita la creación de espacios de encuentro, entendidos como espacios de existencias, de modos de vinculación con otrxs, de aprendizajes y tramitación de conflictos, de despliegue y transformación de la subjetividad (Barrault, 2006). Espacios de encuentro que posibilitan la circulación y motorización de los afectos y las construcciones colectivas emancipadoras, y en tanto tales, promueven calidad de vida y salud.

Bibliografía

Barrault, O. (2007) Lectura de la realidad comunitaria. Ficha de cátedra. Estrategias de Intervención Comunitaria. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

Barrault, O. (2006) Los espacios de encuentro en la Psicología Comunitaria. Presentado en el Foro de Trabajo Comunitario 3 y 4 de Noviembre de 2006. Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina.

Breilh, J. (2009) Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires, Argentina. Editorial Lugar.

Lourau, R. (1991). Hacia la intervención Socioanalítica. En El análisis institucional. Buenos Aires, Argentina. Editorial Amorrortu.

Montero, M. (2004) Introducción a la Psicología Comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos. Buenos Aires, Argentina. Editorial Paidós.

Pichón-Riviere, E. (1980) Teoría del vínculo. Selección y revisión de Fernando Taragano. Colección Psicología Contemporánea. Buenos Aires, Argentina. Editorial Ediciones Nuevas.