Salud Pública, caminos empezados. Sobre la lectura de la realidad institucional-comunitaria en conte

Desde la Residencia de Psicología Comunitaria se plantea como objetivo nuestra inserción en equipos de salud en centros de primer nivel de atención en la Ciudad de Salta. Inicio de un proceso que dura tres años y que implica, en primera instancia, realizar una lectura de la realidad comunitaria con foco en lo institucional. Tarea que requiere un recorte, dada la complejidad del campo de salud y de nuestro senti-pensar, que muchas veces escapa a lo que las palabras pueden decir.

Nos incorporamos en un momento en que muchos aspectos en Salud Pública habían cambiado. No puedo separar la idea de cambio de la de proceso a fin de comprehender la complejidad de la realidad. Complejidad que hace que desde allí se estructuren, configuren, problematicen y vuelvan a configurarse los procesos que hacen al campo de la salud. Aquí pensar al Estado, a la comunidad y a las instituciones en juego.

Y ¿cómo conocer si no es a través de y por relaciones, si somos sujetxs en la relación? Considero que realizar un análisis, una lectura de la realidad comunitaria con foco en la institución, debe partir de lo que está siendo, en este momento, en esta Salta, con las múltiples complejidades que la atraviesan. Incorporándome a mi en este proceso en relación con otrxs. Tomando la palabra/acción de lxs agentxs que la construyen día a día y las políticas públicas que la van configurando, sus sentidos y cristalizaciones en las prácticas en salud. Sentidos que se construyen/imponen/resisten y que regulan las prácticas de las instituciones. Lo que se dice, lo que no, lo que se susurra, lo que aparece y lo que se filtra sobre lo que escuchamos. Lo que no dicen las palabras, lo que hacen las acciones, las voces de lxs que más hablan y de lxs que no. Desentrañar sentidos de lo dado, de lo instituido, de lo que no se duda y se actúa. Pero también pensar en lo que puja, en lo que se quiere cambiar.

Como plantea Bertucelli (2006), partir de lo que está siendo, no de lo que es, en función de no tomar una fotografía para hacer un diagnóstico. “Partir cotidianamente de lo que está siendo, y no de lo que llevo, implica que muchas de las herramientas que da la universidad serán muy necesarias, pero su uso me lo va a ir dictando el proceso de la relación con la gente del lugar. El pensamiento va a ser situado, como dice Rodolfo Kusch” (p.11).

Mi proceso de inserción en Salud Pública se sitúa en un estar siendo del año 2017, en Argentina en la Provincia de Salta, Ciudad de Salta y en un centro de salud de zona norte (en adelante cs).

Llegar. Algunas consideraciones del contexto nacional

Abordar la memoria involucra referirse a recuerdos y olvidos, narrativas y actos, silencios y gestos.

Hay en juego saberes, pero también hay emociones. Y hay también huecos y fracturas.

Elizabeth Jelin

No querría dejar de mencionar algo del contexto nacional, teniendo en cuenta su interrelación en las políticas públicas salteñas y en el aquí y ahora de mi proceso de inserción.

Transitamos un momento en donde están teniendo lugar, nuevamente, políticas de ajuste de corte neoliberal. Esto implica un achicamiento del Estado, retirándose poco a poco de sus funciones de proveedor de servicios públicos y de garante de derechos de la población. En este marco, la reforma en el sistema de salud, presentada por el actual gobierno en el 2016, supone un avance del mercado sobre la salud pública, un retroceso en la conquista de la salud entendida y defendida como un derecho humano, básico y fundamental.

En referencia a esto, considero importante mencionar a la Cobertura Universal en Salud (CUS). La provincia de Salta firmó el acuerdo adhiriendo a dicha medida nacional (Comunicado Gobierno de la Provincia de Salta, 2017). Se trata de un seguro de salud para personas sin cobertura. Es una canasta de prestaciones para determinadas patologías. Parte de una primera falacia que remite a que es para personas sin cobertura, a sabiendas que el Estado reconoce en la Constitución Nacional a la salud en tanto derecho humano, siendo éste garante de su satisfacción. Con esta medida se estaría estableciendo una relación de tipo contractual entre un conjunto de prestaciones y un Estado comprador de éstas con criterios contables. Cuenta con una cobertura mínima de servicios ya que no todas las patologías se ven cubiertas, dejando en las personas la responsabilidad de poder costear las prestaciones exentas (Amit Sengupta, 2013).

La CUS se financia con el fondo Solidario de Redistribución de la Superintendencia de Servicios de Salud, tratándose de recursos limitados y haciendo cargo a Provincias y Municipios de la situación. Medida que es promovida por organismos internacionales, como lo es la Organización Mundial de la Salud.

En este marco, considero que es fundamental reflexionar sobre lo que está sucediendo, así como también pensar en cómo va a repercutir en el proceso de salud y enfermedad de las comunidades. Reflexión que implica estar alertas en un momento de cambio, a la vez que considero que como efectorxs de salud debemos posicionarnos como defensorxs de la salud pública en tanto derecho, garantizando su acceso.

En la Provincia de Salta

La provincia de Salta cuenta con larga historia en la implementación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). Es de destacarse el trabajo de Enrique Tanoni a finales de los 70 con el Programa de Salud Rural. Aquí se sentaron ciertas bases ideológicas en APS aún antes que esta estrategia se expresara como desafío para alcanzar “salud para todos” en la declaración firmada en Alma Ata en 1978. En esta reunión, 134 países firmaron un acuerdo en donde se sostenía que para asegurar el derecho a la salud y a su calidad se iba a asumir la estrategia de APS.

La APS ha ido fluctuando a lo largo de su implementación, dependiendo de gobiernos de turno y de organismos internacionales. Asimismo, Salta es pionera en nuestro país en su desarrollo.

Durante el año 2016, se emprendió en la Provincia de Salta un proceso de refuncionalización del Primer Nivel de Atención. El ministro en aquel momento, Oscar Villa Nougués, expresaba “estamos presentando las bases para la elaboración de un modelo de gestión de salud, donde se busca esencialmente mejorar la accesibilidad, lo cual será transversal a todas las políticas sanitarias. Queremos una salud participativa, en donde la comunidad se vea involucrada, mejorar la calidad de atención y darle un enfoque socio-sanitario (...) refuncionalizar es dotar de mejores herramientas, de equipamiento, de capacitación, para dar mejores respuestas. Además vamos a jerarquizar a los profesionales que trabajan en los centros de salud.” (Comunicado Gobierno Prov. Salta).

La refuncionalización implicó, en primera medida, la disolución de la Dirección General del primer nivel de atención, que pasó a depender de hospitales base-cabecera. La ciudad de Salta se dividió en dos grandes áreas operativas (AO), Norte y Sur. Un área operativa implica una unidad de programación, administración y ejecución de todas las acciones de salud. La ley 6277/84 de la Provincia de Salta la define como “un área territorial y una jurisdicción administrativa y programática”.

El área norte tiene como hospital de cabecera el Hospital Público Materno Infantil y el área sur el Hospital Papa Francisco. Cada área está constituida por un conjunto de cs agrupados en nodos. Área Norte se divide en tres nodos, Primavera, Castañares, y Centro. El AO Sur cuenta con tres nodos, Manjón, Solidaridad, e Intersindical. En total existen actualmente 63 cs, de los cuales 31 cs dependen del AO norte, y 32 en el AO sur. Cabe mencionar que en el presente año se ha cerrado el cs N°43.

La división en áreas operativas tiene su historia en Salta. El plan de Salud Provincial implementado en 1984 implicó una descentralización de los recursos en salud en un esquema de regionalización de la provincia.

“Los cs funcionaban con una concepción servicio-céntrica. Un hospital, un cs estaban básicamente a la espera de la demanda de lo que se les solicitaba. (...) Cuando se crea la figura del AO es porque esa mirada servicio-céntrica es modificada por otra. El cs ya no es responsable sólo de atender personas con una mirada asistencialista sino que se les demarca un área geográfica de responsabilidad y por tanto una población de referencia. (...) lo que implica cambiar una concepción de atención centrada en la demanda por la de servicios de salud insertos en la comunidad que conocen lo que ocurre en su territorio y que (...) además de la demanda espontánea es la búsqueda activa.” (Entrevista a referente del AO Norte).

A su vez, cada cs ha tenido que realizar lo que se denomina un convenio de gestión. Este es un instrumento que regula la relación entre programación, financiación y provisión (actividad y calidad) de servicios a través de un documento de compromiso anual. La dirección del Primer Nivel de Atención adhiere a éste en el marco del Contrato de Gestión a suscribirse entre la Gerencia del Área Operativa y el Ministerio de Salud Pública. Los convenios de gestión tienen vigencia de seis meses. Cada cs debe conocer su contenido y establecer un sistema consensuado entre lxs distintxs miembros del mismo para la distribución de incentivos.

A fin de seguir pensando y abriendo líneas de análisis, dentro del proceso de cambio en el sistema de salud salteño se eliminaron las horas guardia, hubo cambios de horarios en el personal de los equipos, y repercusiones sobre las implicancias de que un primer nivel dependa de un hospital. También mencionar el sistema digital de historias clínicas unificadas “Salta Salud” que está por comenzar, el nuevo sistema de turnos programados por call center con sus derivaciones y las obras de ampliación de la infraestructura en los centros base de cada nodo.

A su vez, cambió la nominación de los cs, en los convenios de gestión aparecen bajo el nombre de “Unidad de Gestión Clínica y Comunitaria”.

“Me estoy volviendo loco con tantos cambios”

Ante la vorágine de cambios ocurridos en el primer nivel aparece el malestar y la incertidumbre atravesando al cs en donde comienzo este proceso. Los cambios “se sienten” y el malestar emergido posibilita pensar sobre nuestras prácticas a la vez que tomar posición. Una compañera comenta “Furiosa, furiosa, no me gusta nada.”, ¿Cómo podemos hacer para no quedarnos en estas emociones, atravesar el malestar y proponernos caminos a seguir como equipo?

Como plantea Souza Campos (2006) “Los trabajadores de salud son el producto del sistema de relaciones en que están sumergidos, pero son al mismo tiempo productores de este mismo sistema. Son sujeto y objeto en el mismo momento y durante todo el tiempo” (p. 115).

Hay mucha incertidumbre debido a que no se ha consultado sobre qué sería bueno hacer o dejar de hacer en este nivel, así “cuando se separó primer nivel, he sentido, ¿cómo, qué, por qué se desarmó?”. No se ha tenido en cuenta la-s voz-voces de lxs integrantes de equipos de salud, entendiendo que “hay bajadas de línea”, “entendemos que esto es una cadena lamentablemente”.

Se plantea como importante en el equipo el comprender qué implica un primer nivel de atención, qué se hace en el mismo, para así poder tomar decisiones sobre éste, contraponiendolo respecto de la lógica hospitalaria.

El cambio de horario en la jornada también ha sido objeto de malestar. En primer lugar debido a que a la tarde, sobretodo en épocas de frío y que oscurece temprano, la gente asiste menos al cs, por lo que a partir de las 19 hs. compañerxs plantean que ya no atienden en consultorio. En relación a la productividad solicitada esto representa un problema para algunxs. En segundo lugar, ocurre que ya no hay horarios de cruce entre turno mañana y turno tarde, por lo que dificulta las reuniones de equipo.

La implementación del call center para solicitar turnos fue otro gran cambio en la dinámica del cs. Su comienzo fue bastante caótico dado que no hubo capacitación previa. A su vez, al principio lxs usuarixs no fueron informadxs sobre los nuevos turnos programados, motivo por el cual asistían al cs y muchxs se enojaban por tal situación. El movimiento del cs también cambió al poco tiempo de implementarse, cambió la dinámica de la sala de espera. Se siente por momentos “vacío”.

Si bien aún es pronto para saber qué consecuencias tendrá la aplicación de turnos programados en un primer nivel de atención, uno de los puntos sobre los que ya se está hablando, es el ausentismo. Se calcula que hay entre un 30% y 40% de usuarixs que no llegan a la consulta. Situación que podría suceder debido a que los turnos se están dando con una demora de más de un mes.

Es interesante pensar en qué impacto generará en lxs usuarixs, así como el vínculo que se plantea y desarrolla con lxs mismxs.

En este momento en donde prima en muchxs compañerxs la incertidumbre, el malestar, el no saber, el enojo, el conformismo, la desorientación, se está hablando. Se está poniendo palabras a lo que está sucediendo pese a no saber qué es lo que efectivamente pasa en muchos casos.

Momento de reflexión en el equipo, de estar alertas, y de compartir. Momentos materializados en espacios de charlas informales en la cocina, con su constante ir y venir, en el pasillo, y en lo que me han ido compartiendo compañerxs. Y en estos momentos, se empiezan a generar algunos sentidos que podrían ser vistos como desnaturalizaciones de lo dado, de lo que viene, problematizando aquello que aparece y que, sorpresa mediante, genera ruido.

Como plantea Del Cueto (1999) la vida de las instituciones se expresa a través de los grupos formales e informales que la conforman generando movimientos particulares. En este flujo se genera una “...dialéctica entre los grupos y la institución y es en ese “entre” donde se manifiestan tanto las burocratizaciones de los movimientos instituídos como la creatividad de los movimientos instituyentes” (p.103).

Cuestiones para seguir pensando y reflexionando acerca de cómo frente al malestar actuamos como equipo, considerando que en este movimiento constante aparecen “bajadas de líneas” a cumplir, que se pueden reproducir como así también transformar u otorgarles otro sentido. Como dice una compañera del cs “(...) no estamos acostumbrados a escucharnos, estamos acostumbrados a que todos hablemos, pero bueno vamos aprendiendo, organizándonos un poco.” (EES). Aparece el malestar, quizás, como signo del bienestar.

En un momento de muchos cambios e incertidumbre se sitúa esta parte del análisis comunitario con foco en lo institucional realizado. Sin embargo, como dije al principio, no puedo separar la idea de cambio de la de proceso a fin de comprehender la complejidad de la realidad. De esta manera el pensar en qué queremos y cómo queremos seguir hace a la historia que escribimos, todxs, hoy y ahora, y sigue.

Bibliografía

BERTUCELLI, S.(2006). Lo que nos cambia es el pueblo. En "Silabario" Revista de Estudios y Ensayos Geoculturales, IX(9). Córdoba: Área de Letras del centro de Investigaciones "María Saleme Burnichon" de la Facultad de Filosofía y Humanidades, UNC.

Comunicado Gobierno de la Provincia de Salta (23/01/2017): http://www.salta.gov.ar/prensa/noticias/salta-adhirio-a-la-cobertura-universal-de-salud/50418

Comunicado Gobierno de la Provincia de Salta (18/05/2016): http://www.salta.gov.ar/prensa/noticias/continuan-las-reuniones-de-trabajo-para-la-refuncionalizacion-del-primer-nivel-de-atencion/45384

DEL CUETO, A.M. (1999) “Grupos, instituciones y comunidades”. Lugar Editorial, Buenos Aires.

SENGUPTA, A. (2013) “Cobertura Universal de Salud: Más allá de la retórica”. Municipal Services Project, documento Nº 20.

SOUSA CAMPOS, G. (2006). Gestión en Salud. Buenos Aires, Argentina. Lugar Editorial.

TANONI, E. (1990) “El Plan de Salud “Dr. Ramón Carrillo” en la provincia de Salta, República Argentina.” en J.M. Paganini y R. S. Capote (eds.): Los sistemas locales de salud OPS, Washington, EEUU.