(IM)POSIBILIDADES DEL QUEHACER COMUNITARIO EN UN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

“Camino con ciprés bajo el cielo estrellado”. Vincent Van Gogh

Dado que el poder de ser afectado y

afectar, de ser movido y moverse,

una capacidad que es indestructible,

agotada sólo con la muerte, es

constitutivo del cuerpo, hay una

política inmanente residiendo en él:

la capacidad de transformarse a sí

mismo, otros, y cambiar el mundo.

Silvia Federici, “En alabanza del cuerpo danzante” (2016)

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La escritura supone una búsqueda de ordenar la realidad compleja en la que nos insertamos. Se trata de una intención de forjar una opinión, un intento de condensar algunas fracciones de realidad, volverlas inteligibles, intentar entenderlas, tensionarlas. Resulta un intento de ordenar el caos en el que estamos sumergidxs como un modo, una búsqueda de aplacar la angustia que nos provoca la incertidumbre, como una especie de paraguas que nos resguarda junto al firmamento de opiniones establecidas. Sin embargo, cuanto más lo intentamos, cada vez más resulta un vano intento de auto-refugio que nos lleva una y otra vez a rasgar el firmamento y sumergirnos en ese caos[1].

Nos encontramos en la tarea de pensar el quehacer comunitario desde el Primer Nivel de Salud, si bien estos elementos suelen asociarse en los discursos, es decir hay un sobre-entendimiento que desde el Primer Nivel se realizan “actividades comunitarias”, se trata de una alianza que no resulta dada a priori en la práctica. La declaración de Alma Ata (1978) plantea que la Atención Primaria de la Salud (APS) insta a los países a movilizar acciones de salud que exceden la práctica asistencial. Por su parte, la Carta sobre Promoción de la Salud de Ottawa (1986) da algunas indicaciones más concretas en relación a que la participación activa en la promoción de la salud implica el “reforzamiento de la acción comunitaria, (...) la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud (...)” (p. 3). Estas directrices dan cuenta de la necesidad de un trabajo complejo que requiere prácticas que exceden ampliamente la práctica asistencial. La provincia de Salta cuenta con una importante historia en relación al Programa de APS que inicia en los años ‘80.

En la ciudad de Salta, entre los años 2016 y 2017 se llevó a cabo por disposición del Ministerio de Salud Pública un proceso de “refuncionalización del Primer Nivel” que implicó, en primera medida, la disolución de la Dirección General del Primer Nivel de Atención que pasó a depender de hospitales base-cabecera (Cantos, Garribia M, Merlo, Roldán, 2018).

Entre diversos cambios que suscitó esta reforma hay algunos que intervienen directamente la tarea de lxs trabajadorxs y específicamente en relación a las acciones comunitarias: se explicitó como exigencia para los trabajadorxs que, de sus horas totales de trabajo, deben cumplir con un 80% de asistencia a pacientes y sólo un 20% destinado a “otras actividades”. Entre las “otras actividades” se encuentran, reuniones de equipo, capacitaciones, tareas administrativas y actividades comunitarias. Otro de los cambios sustanciales refiere a la realización de un Convenio de Gestión entre cada Centro de Salud (CS) y el Hospital cabecera, consiste en una especie de contrato en los que cada CS se compromete a realizar ciertas líneas de acción a lo largo del año. El mismo incluye un Diagnóstico socio-sanitario en el cual los equipos deben identificar recursos salutogénicos y problemáticas de la comunidad del área de responsabilidad y pretende ser una herramienta que aporte a la planificación de actividades anuales.

Desde la vivencia de trabajar en un CS, es notable que el sistema está organizado en función de la atención de pacientes: la entrega de turnos, los horarios, las exigencias administrativas. Se promueve la prevención de enfermedades y la promoción de la salud también desde la atención en consultorio por ejemplo a través de diferentes programas[2]. Asimismo, al ser la asistencia el principal servicio que se brinda a la comunidad, existe en general una gran demanda en ese sentido que varía de acuerdo a diversas coyunturas, siendo en algunos momentos difícil de cubrir.

A partir de este rápido mapeo en relación al Trabajo Comunitario (TC) y al marco institucional del Primer Nivel me pregunto ¿Qué lugar se le otorga a las prácticas comunitarias en el Primer Nivel de Atención de Salud Pública? ¿Qué concepciones hay acerca del TC desde la política pública en salud?

Teniendo en cuenta estos condicionantes institucionales, suele suceder que aquello que se realiza en relación a procesos y actividades comunitarias depende fundamentalmente de las iniciativas y de la formación de los trabajadorxs de Primer Nivel y no de programas o políticas específicas, a excepción de algunos lineamientos[3]. A esto podemos sumar otra línea que tiene que ver con las formaciones de lxs trabajadorxs, en la gran mayoría de las carreras del campo de la salud, la formación en perspectiva comunitaria es escasa tanto en la formación de grado como en posgrado (Chena, Muro, Plaza, Barrault, 2015). Así, al no existir lineamientos y disposiciones claras, no se marca el campo de acción o de habilitación para las prácticas comunitarias, por lo tanto siempre queda relegado en el tiempo y energía de lxs trabajadorxs.

De posibilidades y resistencias

Podemos pensar lo normativo institucional en relación a la noción de poder, y éste en términos de Foucault (1988) como una cuestión de gobierno en el sentido amplio de dirigir o estructurar el posible campo de acción de los otros. Es decir que el poder no actúa de manera directa sobre los otros porque según el filósofo, no existe “el poder” (que se ubica en uno u otro lugar, que lo toma un sujeto u otro), sino “relaciones de poder” que siempre se dan entre sujetos libres que pueden entrar en esa relación, regulando su conducta o resistiendo. Tomando estos aportes, pensándonos a lxs trabajadorxs de salud como sujetos activos ¿Podríamos pensar que allí donde ubicamos nuestra acción limitada y regulada por relaciones de poder concretas, se encuentran nuestras posibilidades de resistencia?

Puedo pensar en relación a mi quehacer en clave de lo posible ante este contexto. En primera instancia, la imposibilidad de pensar la realización del TC de manera individual, me llevó a la búsqueda de posibilidades de hacer-con-otrxs. En esa búsqueda rápidamente es posible visibilizar trayectorias y disposiciones de mis compañerxs de equipo en relación al TC y resulta fundamental el afianzamiento de los vínculos como condición base para “armar equipo”. Se trata de una tarea dinámica y compleja: poner en tensión diferencias, generar lecturas y acuerdos comunes, ya que según trayectorias y formaciones disciplinarias, lo que entendemos por “comunitario” o “prácticas comunitarias” puede ser muy distinto. Generar instancias de encuentro en el equipo y de legitimación del quehacer comunitario es una estrategia que busca resistir a la lógica atomizadora y productiva del sistema y hacer pensables otros modos de hacer en salud.

Todas las acciones que no responden exclusivamente a la atención de pacientes no se encuentran dentro de una lógica instituida, sino que son parte de movimientos instituyentes, como tales son oscilantes y requieren insistencia ¿Cómo promover estos espacios como parte necesaria del funcionamiento de una institución de Primer Nivel?

Parte de mi quehacer como psicóloga comunitaria hoy implica hacer pensable, realizable y visible el TC desde el Primer Nivel de Atención, porque me interpela en en cuanto al rol y principalmente porque atraviesa mi deseo. Esa creo que es la herramienta fundamental de la resistencia.

Más allá de esto considero necesario pensar estrategias amplias que aborden la cuestión de las prácticas comunitarias desde salud pública, porque concibo a la salud de manera integral y la importancia de promover espacios de participación por parte de la comunidad en salud.

Entre des-equilibrios y dorsalidades

La particular experiencia de quedarme quieta y de cerrar los ojos, dejando(me) percibir que esa quietud no es tal sino que se compone de pequeñas oscilaciones, si en lugar de reprimir esos movimientos los acompaño intentando mantener el equilibrio, descubro que en verdad no estoy quieta, sostengo movimientos oscilantes que elijo potenciar o contrarrestar. Esa particular experiencia atravesada en un seminario titulado “Orientarse pe(n)sando”[4], me permitió encontrar similitudes con mi quehacer como psicóloga comunitaria. El transitar desde este rol por los territorios se asemeja a estas oscilaciones, en el recorrido elijo dar lugar, poner intención, acentuar algunos movimientos para acercarme a ciertos espacios, a vecinxs o a instituciones de acuerdo a lo que voy observando, las necesidades enunciadas y otras no enunciadas, también de acuerdo a mis intereses profesionales y personales; hay momentos de observación atenta y respetuosa, momentos de mantenerme distante allí donde considero que no puedo aportar o que no quisiera detenerme.

Algo de esa oscilación nos es habilitada en las instancias de lectura de la realidad para poder conocer los territorios y las personas con las que trabajamos, los recursos y las necesidades. El caminar tiene que ver con esto, es sentir las direcciones abiertas en cada paso. Hay además una conexión entre mirada y caminar, habitualmente se mira a la dirección a la cual uno se dirige, existe una direccionalidad y una intencionalidad, aunque ambas son más expansivas que unidireccionales, hablamos de expansión periférica de la mirada y del caminar (Bardet, 2012).

Tener una “actitud expansiva”, en el caminar, en la mirada, en la pregunta me permitió ver en el territorio diferencias materiales y simbólicas que hacen al entramado relacional en la villa. En un escrito anterior, focalizando en la Lectura de la Realidad Comunitaria, a través de un recorrido histórico que pude hacer a través de relatos y registros escritos “noté que se fueron delimitando ‘zonas’ muy demarcadas que dividen el barrio ‘tranquilo’ o ‘no peligroso’ de aquel ‘peligroso’; en la mayoría de los relatos, ese límite está dado por una calle, la avenida Independencia” (Niclis, 2017, p. 34). Estas diferencias también son posibles de leer en clave de desigualdad: la zona de atrás, del fondo de la villa carga con las significaciones en torno a “lo peligroso” y son observables viviendas precarias, aglutinadas en algunas zonas y espacios públicos con pastizales y basurales.

Mirando desde hoy hacia atrás, noto que mi interés se detuvo en esta zona “del fondo” de la villa, muchos de los recorridos en mi quehacer tuvieron recursividad en espacios que son parte de ese sector: las trabajadoras sexuales a quienes nos acercamos como equipo se encuentran allí; así como el colegio secundario en el cual iniciamos un proceso de asesoría; también un Centro Preventivo Barrial con el que sostenemos un recorrido conjunto desde el año pasado. Hay algo de mi interés personal que reconozco allí focalizado en esa dorsalidad, en esa parte de atrás.

Me pregunto, qué me llevó a insistir por eso que está detrás, tal vez cierta lectura en relación a la menor cantidad de recursos y servicios que existe en esa zona (la gran mayoría de instituciones y organizaciones de la zona se encuentran del lado más cercano al centro de la ciudad) y también cierto interés por ese sector que se parece más a barrio o villa que a macro-centro. Pienso junto a Maite Rodigou Noceti (2004, p. 60) que “nuestra intencionalidad, nuestro propio deseo como profesionales y sujetos sociales, también orientará una u otra intervención”, al mismo tiempo, tomando a Jasiner plantea la necesidad de revisar nuestras metáforas de la psicología social, ya que las mismas nos delimitan cierto abanico posible de percepciones, nos abren algunas posibilidades de construir el mundo así como nos impiden otras, impedimento que habitualmente no percibimos. Pienso entonces ¿qué fragmentos de realidad dejo por fuera en mis lecturas de la realidad y en mis intervenciones? ¿Qué es lo que no veo?

Diálogos posibles entre el Centro de Salud y Comunidad

Fue parte de mi intención posibilitar “otros encuentros posibles” entre el CS y la comunidad, para ello fue necesario ir abriendo caminos, abriéndolos de manera de poder compartirlos con otrxs. Marie Bardet (2012, p. 65) dice que “al caminar es una huella la que abre un terreno compartido, es el movimiento común (…), a compartir de a varios”. En relación a esto, insiste un recuerdo de los primeros meses de mi inserción al CS:

con una compañera del equipo salimos hacia “el fondo” de la villa a realizar una visita domiciliaria (no recuerdo el motivo), se nos hizo dificultoso encontrar la dirección que buscábamos, estábamos cerca del sector donde están las mujeres ofreciendo servicios sexuales. Propongo preguntar a una de ellas por el domicilio que buscábamos, mi compañera me dijo “no, no” y me indicó efusivamente que nos alejemos de ese lugar.

Ese episodio dio lugar a poder conversar acerca la relación del CS con las personas que ofrecen servicios sexuales en la zona, cómo era antes, cómo es ahora. También me permitió expresar mi punto de vista y mi interés por acercarnos a ellas como efectores de salud, preguntarles cuáles eran sus necesidades, contarles qué podíamos ofrecerles y si era posible pensar algo conjuntamente. Fue a partir de esto, que nos fuimos acercando a ellas e iniciamos una incipiente relación. Esto a su vez fue despertándonos dudas e inquietudes como equipo que nos llevó a articular con otros espacios que trabajan el tema, así como también nos impulsó a generar instancias de búsquedas y lecturas compartidas acerca del trabajo sexual y la prostitución.

También fue parte de mi tarea establecer vínculos entre el CS y la comunidad, validar las necesidades enunciadas y los conocimientos de vecinxs acerca del territorio y las posibilidades de accesibilidad al servicio. En relación a esto, al organizar una “Jornada por el día internacional de la acción por la salud de las mujeres”, ante la idea del equipo de realizarla en la cuadra del CS, una vecina propuso: “acá no vienen tanto las mujeres, hagámoslo allá al fondo, en un espacio lindo que hay, porque ahí están las chicas que es más difícil que se acerquen al Centro de Salud”. El fondo nuevamente refiere al sector de la villa más alejado del centro de ciudad, me vi en la tarea de transmitir esta propuesta, de validar los conocimientos de esta vecina, de ponerlos en diálogo con el equipo de salud.

Históricamente el sistema de salud no favoreció la participación de la gente, aún se mantiene en muchos lugares un modelo desigual que supone que unos saben y otros no (Programa Médicos Comunitarios s/f), intentar desnaturalizar eso y pensar de otros modos el diálogo entre el CS y la comunidad que puedan luego configurarse en otro modo de relación en la que desde la institución se promueva y valide la participación activa de lxs vecinxs en el servicio y en otras instancias que hacen a su salud, es parte de mi quehacer.

Considero por otra parte, que mi tarea como psicóloga comunitaria genera cierta porosidad en la institución CS. Teniendo en cuenta la super-estructuración de la institución, ciertas acciones promueven permeabilidad. Por ejemplo, generar reuniones con vecinxs, referentes institucionales en el CS permite visibilizar acciones posibles en salud, más allá de la atención de pacientes. Por otra parte, mi vinculación con espacios comunitarios, mi estar disponible permite que lleguen al CS consultas en relación a situaciones de riesgo que de otra manera no llegarían ya que se dan a través de referentes comunitarixs. Así considero que el transitar las calles, estar allí en interacción directa con lxs vecinos abre una puerta necesaria en relación a la accesibilidad en salud.

Me pregunto acerca de los modos de promover que esos recorridos permitan dejar ciertas marcas en el camino a modo de huellas del caminar conjunto y que puedan sostenerse de alguna manera nunca idéntica aunque posible. Dejo abierta una tensión que se me presenta en relación a las prácticas comunitarias en un Primer Nivel entre las potencias creativas de las fuerzas instituyentes y la presencia segura y concreta de lo instituido con riesgo de que caiga en lo “obligatorio” ¿Cómo hacer pensable al TC como parte inherente al Primer Nivel de Atención en salud?

Las principales huellas son las que se inscriben en mi quehacer a modo de aprendizaje, nunca se sale de una experiencia como se entró en ella, en ese sentido esta experiencia es transformadora para mí en lo personal y en el quehacer como psicóloga comunitaria.

NOTAS

[if !supportFootnotes][1][endif] Reflexiones basadas en el texto “Del caos al cerebro” del libro “¿Qué es la filosofía? (1993) de Gilles Deleuze y Félix Guattari.

[if !supportFootnotes][2][endif] Por ejemplo el Programa Provincial de Materno-infancia prevé controles integrales periódicos a embarazadas y niñxs hasta el 1° año.

[if !supportFootnotes][3][endif] Existen fechas específicas en que desde el Primer Nivel se insta a los equipos a realizar “actividades comunitarias”, por ejemplo la “semana de la lactancia materna” o la “semana de la salud adolescente”. Por otra parte, la Residencia de Psicología Comunitaria es parte del Primer Nivel de Atención desde hace casi 20 años, a través de esta se destinan recursos a través de los cuales psicólogxs nos formamos insertándonos a trabajar en CS.

[if !supportFootnotes][4][endif] “Orientarse Pe(n)sando” seminario intensivo que parte de algunas preguntas entre la danza y la filosofía, de trabajo sensible y en movimiento, de problematización conceptual, de dispositivos de improvisación y de observación, y de lecturas de textos (Bardet, 2017). Realizado en Salta, coordinado por Marie Bardet los días 15 y 16 de diciembre de 2017.

Rferencias

………. (1986). Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.

Bardet, M. (2012). Pensar con mover: un encuentro entre danza y filosofía. Buenos Aires: Cactus.

Cantos, E., Garribia M, S., Merlo, V., Roldán, L. (2018). Pensando el contexto actual: Proceso de refuncionalización del Primer Nivel de Atención y sus implicancias. Trabajo presentado en las Jornadas de Trabajo Social en Salud y Salud Mental, organizadas por la R.I.Sa.M. Salta, 22 y 23 de marzo de 2018.

Chena, M., Muro, J., Plaza, S., Barrault, O. (2015). Trabajo comunitario en la ciudad de Córdoba: perfiles y formación de los trabajadores. Recuperado de file:///C:/Users/1/Downloads/1180-1936-1-PB%20(2).pdf

Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud (1978). Declaración de Alma-Ata. Alma-Ata, URSS.

Deleuze, G. & Guattari, F. (1993). ¿Qué es la filosofía? Barcelona: Anagrama.

Federici, S. (2016). En alabanza al cuerpo danzante. Recuperado de http://brujeriasalvaje.blogspot.com.ar/2017/06/en-alabanza-del-cuerpo-danzante-por.html?m=1

Foucault, M. (1988). El sujeto y el poder. En Revista Mexicana de Sociología, Vol. 50, N° 3 (Jul - Sep), pp. 3 - 20 .

Programa Médicos Comunitarios (s/f). Curso en Salud Social y Comunitaria. Trabajo en equipo, redes y participación. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación.

Rodrigou Noceti, M. (2004). Interrogando el Rol del/a Psicólogo/a Social y sus Modos de Construcción y Transmisión. En Paulín, H. & Rodrigou Noceti, M. Cuadernos de Investigación Intervención Formación y Capacitación del campo Psicosocial N° 1. Córdoba: Editorial Brujas.

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